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有没有这方面的规范，对知情同意书上手写添加告知内容作出规定？依笔者所见，在告知内容均为打印形成的格式文本下，如果出现手写告知内容，应当由患者在该手写告知内容下方再次签名确认（或摁手印），并署上日期和时间，方为正确的告知说明方式。如果是这样，将大为减小司法认定的成本，减轻患者的举证责任。但是，我们能不能找到这样的规范性文件呢？目前为止，应该还没有这样的规范。 尽管没有明确规范可适用，但笔者认为还是可以从以下几个方面进行审慎考察： 1、审查该手写告知内容能否与其他病历记载的内容相互印证。此处其他病历，主要是指客观病历，而非病程记录这样的主观病历。如果能得到印证，即可认定属实。比如产前的护理记录单中，记载了大概相同的告知情况，也记载了产妇拒绝剖宫产。如果找不到印证，则进一步审查该知情同意书。 2、进一步审查的方法，首先是判断可否通过文书鉴定明确真伪。如果能，则委托相关鉴定机构去完成。如果不能或可行性极低，就需要换一种思路。 3、先从表面上看手写添加内容与整体是否协调，如不协调感较强烈，就会使人对其真实性产生怀疑。但这还不足以发生举证责任转换的后果。进而可再审视该手写内容距离患者本人签名远近来判断，如果距离较远，尤其两者不在同一页面上出现的时候，就会增强这种怀疑。如果能上升到合理怀疑的程度，患者就完成了初步的举证责任，将转由医疗机构来举证消除这种合理怀疑。 4、最后，笔者认为还可以从手写添加内容本身去发现。比如，手写告知增加告知会发生某三种风险，结果也都发生在了患者（或新生儿）身上。明显地，这几个告知内容具有非常强的针对性，似乎就是为本案损害后果而准备的。那么，从发生概率角度，这样的可能性不是没有，但通常来说概率极低。合理怀疑就此产生，被告医院就应当给出合理解释或以举证澄清。 以上仅仅是一些不成熟的思路，笔者也知道这在实践中操作起来，难度更大。这几种方法中，只有在可以通过司法鉴定辨认的情形，才有更大机会认定事后添加的事实。 从履行成本与收益角度考虑，医师告知说明义务的履行成本较低，通常只需医师勤勉尽责即可，而给患者带来的利益通常来说都比较巨大，以生死之间比喻实不过分。医疗损害多数时候都是不可逆的，有的就取决于医师的一念之差，患者相对来说并无太多的选择可左右医疗进程。在医疗机构是否尽到告知说明义务的举证分配上，适用缓和规则，妥当分配责任，更为公平。 【1】夏芸：《医疗事故赔偿法——来自日本法的启示》，法律出版社2007年10月第1版，第373页。 【2】【美】理查德·A·波斯纳著，苏力译，《法理学问题》，中国政法大学出版社2002年1月第1版，第213页。 【3】艾尔肯：《医疗损害举证责任之缓和规则》，载《北方法学》2014年第5期。 |
