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文/李军律师 患者是自己利益的最佳判断者。 ——题记 医疗的终极目的，是患者的健康和幸福。医师恰当履行告知说明义务，也是达成这一目的的手段。但司法实践中，对医师告知说明义务违反的认定上，对举证责任的分配不太合理，致患者举证负担过重。这主要体现在：知情同意书不是患者本人而是授权家属签署；或虽有本人签署，但签署时间不具体，无法确定签署于具体诊疗行为实施前还是实施后；或虽有本人签署，但患者指出该内容系事后添加。这三种情形，正是本文要探讨的司法认定中的难点问题。 难点一、患者授权家属代为知情同意，是否能认定医师已恰当履行了告知说明义务 案例1：产妇刘某某于2015年10月3日下午两点10分，因孕39周到被告医院待产。三个小时后，原告出生。后因原告被确诊为新生儿臂丛神经损伤（右侧），双方发生纠纷，协商无果，原告遂将医院诉至法院。审理过程中，原告认为被告未尽到告知说明义务，应将顺产风险及替代措施之剖宫产告知产妇本人而未告知，侵犯了产妇的知情权和选择权，造成原告臂丛神经损伤后果，应由被告承担。被告以产妇签署的授权委托书及受托家属签署的知情同意书辩称，已尽到告知说明义务，产妇及其家属拒绝剖宫产而自愿选择顺产，导致的后果应由其自行承担。鉴定过程中，鉴定人采信了被告医院的观点，认为医院尽到了告知说明义务。法院经审理后，也支持了鉴定意见中的观点，即被告履行了告知说明义务，未侵犯产妇的知情同意权。 在这个案例中，经查，产妇签署了一份授权委托书，授权其丈夫代为知情同意，代为签署各项医学文书；知情同意书上，产妇丈夫确实签名认可，并手写“不同意剖宫产，要求顺产”的字样。案件的争议点在于，产妇是否知情？对此，法院的判决书中并没有阐述，但从其判决书中认定医院履行了告知说明义务来推断，法院应当是倾向于认为（一）授权家属的知情同意就视为患者（产妇）本人的知情同意；或者（二）法院依照经验法则认为，产妇丈夫知情后应当会即时告知了产妇其所知道的医学信息并且产妇也以默认同意这种选择。对此，笔者有不同看法。 （一）授权家属的知情同意不能当然视为患者本人的知情同意 1、根据《侵权责任法》第五十五条第一款、《医疗机构管理条例》第三十三条，告知说明履行主体是医师和患者，患者不宜或不能领受告知时为医师和患者家属，特殊干预下为医师和医疗机构负责人或授权负责人。这是基于“医疗行为实施的后果的实际承受人只能是患者本人”的医学伦理。【1】 患者本人才是其利益的最佳判断者，患者之所以会同意医师将要采取的医疗措施，是因为患者相信医师所告知的方案是目前最好的，是成本最低的办法，这会使患者获取最大利益。【2】 2、鉴于医疗行为的特殊性，主体的不对称性，民事上的代理制度，并不能当然适用于医疗行为。从现有法律规范相关规定中可知，对医疗机构而言，告知说明义务的履行带有一定程度的强制性。医疗行为中，当事人地位完全平等，采意思自治。医疗行为中，医患双方地位并不平等，医疗行为的特点也决定了不宜适用完全的意思自治，医师仍具有相当程度的自主权、控制权和干预权。 3、患者签署的授权委托书，带有预备性质，不能当然代理所有行为。这种预备状况就是在患者出现不能或不宜告知说明的情形，如已昏迷、意识不清，或告知说明后会对患者本人产生非常不利的影响，使其产生严重的心理负担而影响接下来的诊疗计划和康复。除此以外，患者本人必须获得知情并在知情基础上自己决定。 4、在产妇提出医师没有向其履行告知说明义务，并拿出病历证明了这一点时，原告方就已完成了初步的举证责任。这时，就应由被告医院来举证其已向产妇履行了这一义务，否则就要承担没有告知说明的不利后果。法院以有授权家属签名知情同意为由，认定被告医院尽到了说明义务，实属不当。 （二）依经验法则推定患者本人（本案中的产妇）默认是否成立 对于法院这一推定能否成立，在笔者看来取决于这几方面：1、能否根据经验法则推定丈夫已将医师告知的所有情况，尤其是那些能够影响到产妇作出决策的事项，如本案中胎儿巨大、顺产时发生臂丛神经损伤的风险较高的医学信息，都告知了产妇？2、能否根据经验法则推定丈夫是及时告知？能否排除丈夫在事后告知？3、假定产妇已知道，又能否根据经验法则推定产妇默认了丈夫的选择？根据经验法则，这是不是唯一的答案？能否排除其他可能？比如，产妇知道后表示不同意，但未获被告医院同意改变分娩方式；或者，产妇不同意的表示根本就传递不到医师那，被护士或助产士隐瞒不报？ 根据经验法则，如果上述答案都能够支持法院的推定，则法院的认定就没有问题。但是，这显然不太可能。因此，我们不能想当然地推定产妇也必然知情并同意丈夫的选择方案。 结论：在产妇拿出病历证明其没有签署知情同意书，并主张医师没有向其履行告知说明义务时，原告方就已完成了初步的举证责任。这时，就应由被告医院来举证其已向产妇履行了这一义务，否则就要承担没有告知说明的不利后果。法院以有授权家属签名知情同意为由，认定被告医院尽到了说明义务，实属不当。案例1中的被告医院应当对其没有恰当地履行说明告知义务，致使产妇丧失了选择剖宫产以避免本案损害后果发生的机会，承担相应的责任。具体责任承担，可由法院综合全案情况裁断。 难点二、告知说明义务履行的具体时间不能确定时，应如何认定 |
