中国保险报访江西海融律师事务所主任/CIIS车险群保险法专家郭基玉律师
来源：机动车保险网络空间 作者：机动车保险网络空间 人气： 发布时间：2017-03-18
摘要：车险诉讼杂坛 中国保险报 保险律师 郭基玉 专访 加大调解力度 降低诉讼风险——访江西海融律师事务所主任郭基玉（摘自2016年7月7日《中国保险报》深度观察7版）随着保险公司保费收入大幅度提升，保险诉讼案件也在逐年攀升；案件数量大幅度增长后，保险公司应
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车险诉讼杂坛 中国保险报 保险律师 郭基玉 专访 加大调解力度 降低诉讼风险——访江西海融律师事务所主任郭基玉（摘自2016年7月7日《中国保险报》深度观察7版）随着保险公司保费收入大幅度提升，保险诉讼案件也在逐年攀升；案件数量大幅度增长后，保险公司应诉案件胜诉率却是越来越低。如何有效地防范诉讼风险、降低诉讼赔款？记者就此采访了江西海融律师事务所主任郭基玉。 保险公司诉讼风险的产生原因较多，在诉讼前，有二个环节可能会给应诉带来不可控的风险，第一个环节是承保环节对承保流程的管控是否到位？如对条款的提示说明义务没有履行到位，常见的就是代签投保人的签名等。第二个环节就是保险事故发生后查勘、定损及跟踪是否到位？如未能在保险事故发生的第一时间固定关键性证据，事故发生后又无人对后续进行跟踪调查等等。今天我主要就诉讼过程中的风险控制，谈我个人的一些看法。 保险公司诉讼案件，从案由上主要分为二大类，一类是机动车交通事故责任纠纷（包括因交通事故派生的旅客运输合同纠纷等），一类是保险合同纠纷，前者的案件数量比例要占到80%以上。从案件的争议程度上，可以分为四大大类，一类是没有争议案件，比如原告的赔偿请求远远超过保险限额的情形。第二类一般性争议的，对个别赔偿项目赔偿金额计算上的争议，比如误工费、护理费、交通费等具体赔偿项目上，还有就是原告在诉讼主张中对个赔偿项目计算存在明显错误的，如被扶养人生活费按收入而非按消费支出计算的，这类争议事项前提是属于保险赔偿范畴，争议归结点是少赔。第三类是案件事实存在明显争议，如农村户籍的原告是否符合居住并收入来源于城镇的事实认定等，可能引起赔偿金额产生巨大差距的争议事项。第四类则是对法律适用上的争议，如保险公司援引免责条款进行拒赔抗辩的案件。就案件争议程度而言，没有争议的案件占据比例较低，一般占案件总量的10%左右，通常出现在单保交强险或重特大事故上，保险事故损失远远超出保险限额。一般性争议的案件，是保险公司应诉案件数量最多的，至少占到60%以上接近于70%。案件事实争议的案件，在10-20%之间，拒赔案件约占10%（见图表1）。 图表1 图表2 细分保险公司诉讼案件的各种类型后，我认为，调解结案是保险公司诉讼案件应诉的主基调。其中，一小部分没有争议的案件，应当可以全部调解结案。占到保险公司60-70%的一般性争议案件应当以调解为主，这部分的调解率应当占到90%以上，得出这种结论的依据是：各个法院通常都有对某些赔偿项目计算方法的指导性意见或者习惯性做法。对于案件事实及法律适用争议性质的二类案件，就应当结合前文所提到的承保流程、理赔查勘跟踪等环节是否到位进行综合考量，根据我的经验，这二类争议案件保险公司的胜诉率肯定低于50%，一般在10-20%之间，所以我觉得这二类案件的调解率也应当高于50%。因此，我认为保险公司诉讼案件调解率不应当低于70%，正常应该达到80-85%（见图表2）。 调解能给保险公司带来什么？调解结案对保险公司而言，最直接的效应就是个案赔款的降低；从长远而言，会在客户中产生的良好理赔信誉，对客户的维系具有重要意义。先以没有争议的案件为例。2012年，我们团队刚与某财保公司合作时，代理了一件承保交强险而原告伤残三级、诉讼请求60余万元的案件，我们收到的案件移送表中，法务签署的意见是对伤残等级申请重新鉴定，当时，我初看原告的伤残鉴定报告后判断其伤情没有太大疑问，即便重新鉴定能改变伤残等级，原告的赔偿金额也要远超保险限额，根本没有重新鉴定之必要。遂与法务沟通，法务回复是省公司要求八级伤残以上必须重新鉴定。我当时没有急着代书重新鉴定申请，而是与主审法官电话进行沟通，请法官与原告联系，是否可以单独与保险公司进行调解？法官很快回复我，原告表示保险公司如能尽快理赔，可以在交强险12万元限额少1万元赔款进行调解。得知这一信息后，我将准备代书重新鉴定申请的工作，改成向保险公司写了调解上报表，并特别备注：此案无重新鉴定必要，按11万元调解结案的方式不仅可以使公司少赔1万元，还可以让当事人减少讼累，提升公司理赔形象。此案经省公司批复同意我的调解方案。在这一类的案件，绝大部分的受害者或垫付过赔款的保户，都非常希望保险公司能够尽快赔款，且都能产生不同程度减赔效果。反之，如此类案件以判决形式结案，保险公司不但没有减少赔款，还要额外支付应诉费用。对于一般性争议案件。法院通常是以指导性意见或习惯性做法进行判决，保险公司应诉前，基本能够判断案件的裁判结果，调解方式通常都是以法院的裁判结果为衡量标准进行适当调低标准计算赔款。比如受理法院对护理费的计算标准一般按100元/天计算，调解通常是在80-90元/天进行调解；又如受理法院判决不支持扣除非医保费用，调解时通常按医疗费用的5-10%扣除非医保费用。这样的调解效果，看似不明显，但实际上是诉讼调解减赔最具成效的；以保险公司全年应诉的此类案件涉案起诉金额1000万元来计算，调解减赔比例一般在10%左右，减赔金额为100万元左右，对于保费规模稍微大些的公司来说，起诉金额上亿元是正常的，这类案件能给公司减少近千万的赔款。对于案件事实争议、法律适用争议的案件。此类案件的调解，相对把握的难度较大，从而也形成了判决结案与调解结案的巨大反差。比如农村户口适用城镇标准的问题，保险公司通常都是苛求法律条文，而法院裁判时，则采取相对较为宽松的衡量尺度，这其中既有保护弱者的立场，也有我国城镇化进程加快的大背景下一些特殊现象等诸多因素。此类案件的调解，如果尺度把握好，往往能起到出其不意的效果。比如我们团队调解此类案件时，一般根据原告的举证情况，来拟定按农村标准适当增加、农村城镇折中方式、按城镇标准适当减少等灵活多变的方式。以江西省赔偿标准为例，正常的死亡赔偿金农村标准222780元、城镇标准530000元，二者的差距达到31万元，如果能够结合庭前的调查工作，个案的调解效果将会非常显著。又如法律适用争议的案件，只要涉案案件在当地法院没有出现类似判例，通常对方也不会冒太大的法律风险，再加上保险代理人对保险法的理解程度一般要强于对方，如果能够在法庭辩论时占据上峰，调解减赔力度就不会小。 影响保险公司调解减赔的因素有哪些？根据我们十多年保险代理经验，影响保险公司调解率的主要因素有：第一、上级公司出于管控风险而制定的各种诉讼管理规定，以及上级公司业务经办人员对涉案的受理法院司法实践了解程度等因素，是制约调解率的最重要的因素，尤其是后者。比如大部分公司调解权限在省级公司，但是省级公司的很多工作人员对各个法院的司法实践知之甚少。举例而言，交通肇事逃逸案件，江西各地市中级法院的做法就不一样，如果对每个地市法院做法不了解，往往就无法把握案件的走向；又如每个法院对农村户籍适用城镇标准的裁判尺度不一，如果以一种标准去衡量，往往很多案件无法调解。第二、一线保险法务的尽职程度是直接关系调解减赔能否落实到位的关键。比如我们曾代理一件多车相撞事故的人伤案件，其中涉及到二家保险公司的交强险赔偿，且这二份交强险均超过限额，我们代理时以减赔10000元进行调解结案，而另一家公司则是法院判决在限额内全额赔偿，之后，另一家公司在理赔过程中，上级公司对应诉法务给予了严厉的批评，同样一份超限额的交强险赔偿多赔了一万元。第三、保险公司与法院的沟通协调，也是重要的一个环节。保险公司应当向法院审理此类案件的庭室阐明调解意愿，以及调解过程中存在的问题、难处等等。对于法官来说，没有哪位法官愿意多写判决，都是希望尽可能的调解结案。保险公司如果能够得到法官的支持，调解率及调解效果将会明显提升。第四、保险代理律师的尽职程度，也是影响外包案件调解率的重要因素。我曾不止一次根据保险领导说，衡量一位保险代理律师是否尽职，只需看其代理案件的调解率。对于代理人来说，调解的前提是要能够预判案件的裁判结果，调解的目的是为了减赔；调解率太低，要不水平有限无法预判案件结果，要不不愿意承担责任而走应诉流程。 如何控制保险公司调解风险？曾经听有些公司领导说，担心放开调解会被个别人恶意利用、谋取私利。其实，我个人认为这种担心不无道理，但是判决结案就能杜绝这种现象吗？而且，我认为这种风险完全是可控的，可以分为二个方面来考虑：第一、对于一般性争议案件，可以结合公司涉案案件较多法院的指导性意见或习惯性做法，制定公司内部的调解标准，以及相对应的奖励办法；这样既能控制风险，又能增加代理人的积极性。第二、案件事实争议及法律适用争议案件，引入调解讨论制度，由代理人提出诉讼风险评估及调解方案，相关有经验的工作人员进行初步讨论后上报。 调解与据理力争并不矛盾。在加大调解力度后，保险公司及其代理律师，可以集中精力去把握无法调解的争议案件或者认为确实有诉讼价值的争议案件；尤其是对于代理人而言，如果每个案子都在竭尽全力去应诉抗辩，可能就会减低对重大案件的把握程度。比如，我作为我们团队创建人，由团队其他成员应诉一般性争议案件，我只负责对案件事实争议及法律适用争议案件的把关、应诉；也曾经代理过一大批的胜诉案例，有些案件具有典型的以点带面的效果。从另外一个层面来说，对于单个公司主体而言，其诉讼案件基本集中在某个基层法院、中级法院，如果每一个案件都是据理力争，都是穷尽诉讼程序，法官都会出现视觉与听觉疲劳，甚至会让法官认为保险公司就是浪费司法资源，也往往会忽视真正有价值的抗辩事由；只有集中精力去应对确实存在重大争议或具有代表性意义的某类案件，保险公司在应诉案件才迎来积极主动的局面。 本期人物：郭基玉郭基玉律师，现任江西海融律师事务所主任、赣州市律师协会常务理事，2008年江西省司法厅评为“省优秀律师”，海融保险法律服务团队的创建人、首席律师，曾为多家保险公司提供道交法司法解释、保险法司法解释等专业培训；成功代理过一批典型的胜诉案例，多件案例入选《保险诉讼典型案例选》。他所带领的团队自2007年起批量代理保险公司诉讼案件，至今代理的案件超过3000件；团队极力引导保险公司走调解应诉减赔方向，推动保险公司成立调解中心，并取得良好的减赔效果及社会效应。 调解典型案例遗赠抚养人是否有权主张被抚养人的死亡赔偿款？【案情简介】2010年9月23日，人保财险于都支公司承保的赣BXB06二轮摩托车在福建省龙岩市发生交通事故，造成受害人廖某经抢救无效死亡。之后，死者廖某的堂哥，以其为死者的遗赠抚养人身份向龙岩市新罗区人民法院提起诉讼，要求保险公司在交强险医疗限额赔偿医疗费7300元、死亡伤残限额内赔偿丧葬费、死亡赔偿金等11万元。【争议焦点】鉴于死者廖某并无其他近亲属，原告是死者廖某的遗赠抚养人，本案争议主要在二个方面：一是原告是否为适格的赔偿权利人？二是原告是否有权获得包括死亡赔偿金在赔偿款项。针对争议事项，我们提出，民法通则规定的近亲属包括父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，堂兄不属于近亲属范畴；根据人身损害赔偿司法解释的规定，只有受害人及其近亲属才是适格的赔偿权利人。同时，根据人身损害赔偿司法解释的规定，死亡赔偿金是死者死亡后发生的财产，其作用是用于抚慰死者家属，补偿死者家庭在死者死亡后减少的家庭收入的损失；死亡赔偿金是发生在死者死亡后，而遗产是死者死亡时已经存在的财产，不属于遗产范畴。原告作为遗赠抚养人，是基于对死者的抚养，在死者死后的遗产归属于遗赠抚养人的一种协定，原告无权主张死亡赔偿金。【调解分析】考虑到本案原告为死者死亡实际支出过相关费用，对该部分费用，原告即便作为垫付人也有权获得赔偿；故而，我们以原告实际支出费用为基本框架，与其协商调解，确定其医疗费7300元、丧葬费16170元，并就适当赔偿其办理丧事误工交通费用，全案按30000元一次性调解结案，获得良好的调解效果。 判决典型案例劳动关系所在地能否作为经常居住地的确定依据？【案情简介】2009年7月5日，公交公司赣B8B696号和赣B07678号客车沿滨江大道由东行驶途中，赣B8B696客车与袁德芳骑的自行车发生碰撞，自动车倒地过程中又与赣B07678客车右后门发生刮擦，袁德芳倒地后被赣B07678客车的右后轮碾压，造成袁德芳当场死亡。交警部门认定受害人袁德芳负事故次要责任，赣B8B696号和赣B07678号客车驾驶员分别承担事故的同等责任。同时，受害人袁德芳原籍湖北省黄石市，2007年12月26日与深圳市中行建设监理有限公司签订劳动合同，2008年12月3日派驻赣南（假日）酒店任电器监理工程师一职。事故发生后，受害人亲属从公交公司获得517180元赔偿，保险公司支付了二客车的交强险赔款220000元，第三者责任险赔偿因赔偿标准产生争议，形成诉讼。2010年7月27日，章贡区人民法院判决在商业险限额内赔偿297180元。保险公司不服提起上诉。【争议焦点】劳动关系所在地能否作为界定经常居住地的依据？【法院审理和判决】一审法院认为：根据受害第三人的具体情况，受害人袁德芳虽然原籍湖北省黄石市，自2003年5月28日起长期在广东省深圳市务工。2007年12月26日与深圳市中行建设监理有限公司签订劳动合同，至2008年12月3日被公司派往赣南。根据《中华人民共和国民法通则》第十五条“公民以他的户籍所在地的居住地为住所，经常居住地与住所不一致的，经常居住地视为住所”、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见》第五条“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已联系居住一年以上的地方…”的规定，受害人经常居住地在广东省深圳市的事实明显，其被临时派往外地任职期间，仍然应当认定其经常居住地为住所。因此，受害人死亡赔偿金的计算标准可以按照广东省深圳市的标准进行计算。二审法院认为：受害人袁德芳的赔偿适用何种标准问题是争议焦点。经查证的事实证实，受害人袁德芳生前分别在深圳、赣州工作，其与深圳市中行建设监理有限公司签订劳动合同后在深圳市未居住满一年以上的时间，因此赣州、深圳均不能作为其经常居住地。虽然深圳市中行建设监理有限公司出具证明、工资表证实受害人袁德芳自2007年6月13日在其公司工作，但该证明缺乏其他证据佐证，不能证实受害人自2007年6月13日在深圳居住。劳务关系与经常居住地属于两个不同的法律关系。《最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见（试行）》第九条规定“公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，为经常居住地…”，同时，《最高人民法院关于适用民诉法若干问题的意见》第5条规定“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方…”。以上司法解释对“经常居住地”作出明确规定，被上诉人未提供充分证据证实受害人在事故发生前在广东省深圳市连续居住一年以上的事实，一审判决确定死亡赔偿金标准按深圳市城镇居民年度可支配收入计算欠妥。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿司法解释》第二十九条、第三十条之规定，确定死亡赔偿金的赔偿标准首先应以受诉法院地的标准为前提，如能证明受害人的住所地或经常居住地标准高于受诉法院地的，可以适用住所地或经常居住地。受害人的户籍所在地湖北省的城镇居民年可支配收入数额高于江西省标准，故按湖北省的城镇居民可支配收入13153元/年计算本案死亡赔偿金标准。关于上诉人提出的精神损害抚慰金的赔偿问题。被上诉人与受害人的赔偿协议中的约定与一审诉请时均对该项目的赔偿列为交强险以外的赔偿项目。依照上诉人与被上诉人签订的商业第三者责任保险条款的约定，精神损害抚慰金的赔偿保险人不承担保险理赔义务。上诉人赣州财保所提上诉请求及意见符合事实和法律规定，本院予以采纳。受害人的死亡损失为：死亡赔偿金263060元、丧葬费10500元、处理丧事交通、住宿费5000元、尸检费1000元，合计279560元。减去上诉人已在交强险中赔偿的220000元后，余额59560元由上诉人赣州财保在商业第三者责任险限额范围内按照上诉人公交公司的事故责任70%承担保险理赔义务，金额为59560元×70%=41692元。一审判决程序合法、适用法律正确，但因认定事实错误导致处理结果不当，依法应予纠正。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）、（三）项之规定，判决如下：一、维持赣州市章贡区人民法院（2010）章民二初字第170-2号民事判决第二项；二、变更赣州市章贡区人民法院（2010）章民二初字第170-2号民事判决第一项为：被告中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司应当在第三者责任限额中，向原告赣州市公共交通总公司支付赔偿金41692元，此款限本判决生效后15日内付清。【裁判分析】我国法律确定的死亡赔偿金适用标准，以受诉地法院标准为前提，如能证明受害人住所地或经常居住地高于受诉法院地，则可适用住所地或经常居住地的标准。法律规定的住所地为户籍所在地，经常居住地是离开住所地最后联系居住一年以上的地方。本案中，受害人虽与深圳公司建立劳动合同关系，并在本案事故后被劳动部门认定为工伤，但劳动关系与经常居住地属于不同法律关系，死亡赔偿金界定的标准是住所地或经常居住地，即受害人不能以劳动关系来替代其举证证明经常居住地的举证义务，在其不能证明事故发生前在深圳市连续居住满一年以上，深圳市就不能认定为其经常居住地。因而，法院在受害人户籍所在地与受诉法院地的赔偿标准择高者予以裁判。版权声明：转载请注明作者和出处，引自机动车保险网络空间CIIS。
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