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老兽医观点之一 从被狂犬咬伤打疫苗后仍然死人事件说起

来源:网虫的法律探讨 作者:网虫的法律探讨 发布时间:2017-07-26
摘要:【导言】这个系列将用历史事实、今日世界真实可信临床及循证数据,给大家提供一些涉及兽医问题、尤其是人畜共患病的防治新视角。文章是作者本人的专业背景及调查所得,文责自负。 本人出生在一个老中医之家,父母亲都是上世纪50年代毕业的正规兽医专业技术人
【导言】这个系列将用历史事实、今日世界真实可信临床及循证数据,给大家提供一些涉及兽医问题、尤其是人畜共患病的防治新视角。文章是作者本人的专业背景及调查所得,文责自负。 本人出生在一个老中医之家,父母亲都是上世纪50年代毕业的正规兽医专业技术人员(曾经在大学任教),本人1978年考了兽医专业,自1981年参加工作,有7年多时间在畜牧场临床工作,尤其是大型集约化瘦肉型猪场,2011年被中国兽医协会聘请担任协会媒体传播小组组长,一直关注涉及兽医问题、尤其是人畜共患病的社会新闻。 离开畜牧场临床工作这些年,常常给认识或者不认识的朋友、博友、网友、微信友就涉及笼物有关疾病治疗提供参考建议,有些也写成文章,供有兴趣的人参考。 本文开始,把这个系列由原来的《当兽医的日子》改成《老兽医观点》。一是本人不是“执业兽医”、二是本人是文革后毕业的第一批兽医(1981年参加工作),三是现在还为中国兽医协会当志愿者。这一文,介绍近几天备受大家关注的一条热传新闻做解读。 一、女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡 1、华商报记者介绍 2017年07月19日01:52 华商网-华商报《女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡》 ( http://news.sina.com.cn/c/2017-07-19/doc-ifyiaewh9686263.shtml ) 一文介绍说: 华商报记者看到,龙某在西安市中心医院门诊病历上写着,门诊时间为6月20日下午6时09分,现病史:左踝狗咬伤1小时;查体:左踝可见多处齿痕;处理:二级暴露:1、清创;2、5U 肌肉注射立即;3、头面部手会阴部免疫低下,注射狂犬病人用免疫球蛋白20TU/KG。  病历上清楚的写着注射的时间,第一针伤后第0天:6月20日;第二针伤后第3天:6月23日;第三针伤后第7天:6月27日;第四针伤后第14天:7月4日;第五针伤后28天:7月18日。  马洪周说,前面四针都是按时打的,每次打完,病历上会有医生和护士签字,昨天原本应该注射第五针,没想到人就不在了。 2、临床医生的分析 朱剑笛医生在 2017-07-21 00:13 写了一篇题为《打疫苗后仍因狂犬病死亡,只因没做这件事……》(http://blog.sina.cn/dpool/blog/s/blog_be24c8220102wyzv.html?type=-1)博客文章认为: 6月20日下午,龙某意外被狗咬伤,当天下午就前往医院急诊科治疗并及时注射了狂犬疫苗,此后又按医嘱注射了3针疫苗,本来该在7月18日注射最后一针疫苗的,但到了7月13日,她感觉左腿发麻,后脊椎有点酸,同时出现尿频尿急症状。17日去医院被初步诊断为狂犬病,18日凌晨因狂犬病、呼吸衰竭抢救无效死亡。 龙某的门诊病历写着“处理:二级暴露:1、清创;2、5U 肌肉注射立即;3、头面部手会阴部免疫低下,注射狂犬病人用免疫球蛋白20 IU/kg。”但是后来有医生从医院了解到,其实龙某并没有注射免疫球蛋白。龙某的死亡是不是因为没有注射免疫球蛋白导致的,要经过相关程序进行调查研究后才能得出结论,但我国的《狂犬病预防控制技术指南》说,国内很多暴露后免疫失败病例,就是因为没有联合使用被动免疫制剂或使用方法不当造成的。 我国1981年和1982年先后报告两起狂犬病动物伤多人的事件,暴露者共58人,重伤者中只注射疫苗的3人都发病死亡了,而及时使用疫苗联合马抗狂犬病血清治疗的26人都存活。2010年报告的一起狂犬咬伤多人面部事件中,只注射疫苗的暴露者发病死亡,而其余暴露者采用联合被动免疫制剂治疗后都存活。所以正确使用被动免疫制剂是非常重要的! 狂犬病被动免疫制剂跟狂犬病疫苗是两种不同的东西,目前国际上狂犬病被动免疫制剂可分为马源免疫球蛋白、马源纯化F(ab')2片段制品和人源免疫球蛋白三种,前两种在我国习惯上沿用“马抗狂犬病血清”的名称。 狂犬病疫苗注射后需要1~2周才能诱导产生抗体,被动免疫制剂的主要作用就是在疫苗诱导产生有效抗体之前,在暴露部位立即提供所需的中和抗体。被动免疫制剂可以迅速起作用,但作用持续时间短暂,而且只能在伤口局部产生抗体,不能使外周循环中的中和抗体水平增高,所以用了被动免疫制剂也要按疫苗免疫程序注射疫苗。 下面这个表是朱剑笛医生提供的: 图片来源:狂犬病预防控制技术指南(2016版) 朱剑笛医生认为: 没及时注射被动免疫制剂的Ⅲ级暴露者,在第一针疫苗注射后7天内仍应考虑注射被动免疫制剂;而在第一针疫苗注射7天后,身体已经产生较高水平的抗体(主动免疫应答),这时候再注射被动免疫制剂就意义不大了。 被动免疫制剂要严格按照体重来计算剂量,一次性足量使用,如果所用总剂量不足以浸润注射全部伤口的话,可以用生理盐水稀释至足够供所有伤口使用的量,并使之有效地渗透伤口部位。 伤口处理和被动免疫制剂的注射都是技术活,建议尽量到大一些的医疗机构去。可以到当地的疾控中心网站查找有犬伤门诊的医疗机构。 作者:朱剑笛 联系方式:[email protected] 参考资料: * 《女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡》( http://news.sina.com.cn/c/2017-07-19/doc-ifyiaewh9686263.shtml ) * 《中国疾控中心. 狂犬病预防控制技术指南(2016版)》 * 《狂犬病疫苗世卫组织立场文件》 3、光明网评论员文章《爱狗人士的广场舞》 2017-07-23 13:46 光明网发表题为《爱狗人士的广场舞》(http://guancha.gmw.cn/2017-07/23/content_25174908.htm)文章,本人给此文的评论是:《人畜共患病毒性疾病手册》封面 此事件的一个关健点是媒体忽略了的:在处里伤口时,没有按狂犬病严重伤口患者必须先打抗血清再打疫苗。所以,狂犬病固然难救,不按规范治疗才是发生悲剧根源。实际上,狂犬病毒不仅在流浪狗身上,在猫科动物,偶蹄兽,蝙蝠都带,所以,杀狗不是唯一防控有效办法,更不是只打疫苗就万事大吉,这个是兽医和人医需要科普的知识。 二、被西安狂犬咬死人事件吓坏了的其他人 实际上,上述事件被广泛传播过程,还吓坏了一些被动物咬伤的人。其中有一位是在校大学生,他在新浪微信中给本人发了信息,下面是我们的两天(7月23日)私信对话: 7月22日 20:52 大学生:沈老师,再次对您的回信表示感谢。事情是这样的,我是一名药学生,三个月前,在学校做实验的时候不小心被实验室里的实验兔挠着了,穿着裤子的情况下在我的腿上挠出了一道痕还有点深但没出血,当时我也没在意没怎么处理,现在想起来还是在三个月后去打了疫苗,一直对兔子和狂犬病的联系没有太多概念,恳请沈老师能否解答学生心中的疑惑,再次表示感谢。 沈 阳:当时这兔子正常?伤口处理过?正常情况下,兔子很少有带狂犬病毒。 7月23日 07:42 大学生:再次对沈老师的回复表示感谢~因为没有出血,就没在意。因为当时在做实验,给兔子抽了一下午加一晚上的血,兔子活蹦乱跳没什么异常状态。沈老师,是不是兔子本身不带病毒,只能是通过疯狗或者疯猫咬过才能患病啊?我们实验室的兔子是专门委托机构培养的实验兔,三个月大,是不是被传染途径几乎不存在啊,实在是回想起来细思极恐,占用沈老师宝贵的时间,再次表示感谢。实在感谢沈老师对学生的回复,还有个问题是:如果学生现在注射了疫苗2-1-1疗程,在注射完15天后没有什么状况出现,那是不是就是有少量的病毒感染,三个月后进入我身体内的抗体也会把病毒消除掉对吗。兔子做完实验后都会送走,因为我们是第一批做实验的,当时兔子已经来到实验室4-5天了,实验楼周围没有啥传染源存在。 沈 阳:不必打的,不是被动物抓伤都是狂犬病。我大二时,1979年,假期回家,邻居奶山羊被流浪狗(狂犬)咬伤后发作,死前三天我还去帮助检查,接触口水。。。后来我爸爸(他1953年兽医专业毕业)去看了,诊断是狂犬病,问我有无伤口(无)?回家有无用肥皂洗(有)?我也没有打疫苗。至今不也好好地?! 大学生:再次感谢老师百忙之中的解疑,祝沈老师身体健康,万事如意!《一二三类动物疫病释义》一书封面《一二三类动物疫病释义》一书关于狂犬病介绍 三、事件引发的连锁反应反思 这次西安市这次被狂犬咬伤之后、打了狂犬病疫苗仍然死人事件,上面的分析及公众受到的心理压力产生的系列问题,有几个问题值得反思。 首先是人与动物的和谐是一方面,但是人畜共患病预防工作必须科普,否则会引起公众恐慌。 其次是中国的狂犬疫苗产生的免疫效果水平已经是世界一流的,但是如何根据伤者情况及时展开免疫防治、确保免疫有效,是一件值得让临床一线医务工作者熟悉的工作。否则就可能发生这次西安事件。实际上,现在我国每年因被狂犬咬伤疫苗注射后仍然致死的病例逐年减少,但是基于社会心理影响,需要更多的大众科普,不必见狗杀绝而认为万事大吉。 最后是并不是被动物抓伤都是狂犬病、而非要去打狂犬病疫苗不可,本人在1979年,即18岁时就接触过患狂犬病发作死亡前一头奶山羊的口水(含毒最多)三天,也没有打狂犬病疫苗,至今健在。 沈阳(sz1961sy) 23:07 2017-7-23 写于北京家中 【相关问题文章】 《老兽医观点》(http://w.org.cn/user1/4/subject/82.html)
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