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根据《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条第四款、第二十八条、第三十四条规定，除老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，退休人员均应参加基本医疗保险，而应参加基本医疗保险的原享受公费医疗的机关事业单位参保人员从2001年1月1日起停止执行内江市财政局、卫生局、公费医疗管理办公室《关于印发〈内江市市级公费医疗管理试行办法〉的通知》（内公医发（1994）01号）。故本案上诉邓德安原系某师范学院的退休教师，属于事业单位退休人员，应按照上述规定参加基本医疗保险，不再享受公费医疗待遇。被上诉人市医保局认定上诉人邓德安属于退休人员，并适用2000年12月13日制定的《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、2007年12月17日内江市劳动和社会保障局、内江市财政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、2006年10月26日内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》及内江市人民政府《内江市市级公务员医疗补助办法》的规定，对上诉人邓德安住院产生的医疗费用，核定为在扣除单项自付费用10%和起付费后，其余费用按92.2%在基本医疗保险统筹基金中报销，再对起付费和起付标准以上符合《内江市市级公务员医疗补助办法》规定的个人负担费用进行补助，并及时进行结算。故被上诉人市医保局对上诉人邓德安三次出院核定的医疗费用报销行为认定事实清楚，适用法律、法规正确。 根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算”的规定，被上诉人对上诉人邓德安三次住院实际产生的医疗费用，在邓德安出院刷卡时，采用基本医疗保险报销的方式，通过网上操作系统对其医疗费用进行审核结算，程序合法。 上诉人邓德安认为其未在内江市城镇基本医疗保险参保人员身份查对单上签字，不应当负担自费药品、自费诊疗项目等费用的理由，因邓德安在住院治疗时医院为其使用自费药品或项目是否经过其本人确认，不影响被上诉人对邓德安已经实际产生的住院医疗费用中属于个人负担医疗费用的核定，故上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予采纳。上诉人邓德安的其他上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。 根据最高人民法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的意见》第七十一条第四款“当事人在第二审期间提出行政赔偿请求的，第二审人民法院可以进行调解；调解不成的，应当告知当事人另行起诉”的规定，上诉人在二审中新提出请求被上诉人依照《公费医疗管理办法》退还侵占的医疗待遇金额2797.98元请求，因被上诉人不同意协调，上诉人就新提出的行政赔偿请求部分可另行起诉。上诉人邓德安要求依照《公费医疗管理办法》结算其2015年1月1日至27日住院费用的请求，属于原审法院立案之后产生的费用核定，不属于本案审理范围，本院不予审查。被上诉人辩称其行政行为合法的理由成立，本院予以采纳。原审判决认定的基本事实清楚，程序合法，适用法律、法规正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审受理费50元，由上诉人邓德安负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审 判 长 胡 春 审 判 员 王 晶 代理审判员 冯 骄 二〇一五年七月二十八日 |
