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四川省内江市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2015）内行终字第30号 上诉人（原审原告）邓德安，男，汉族，四川省内江市人。 被上诉人（原审被告）内江市医疗保险管理局。 法定代表人何圣东，局长。 委托代理人肖化荣，该局副局长。 委托代理人孟庆一，该局政策咨询宣教科副科长。 上诉人邓德安因与被上诉人内江市医疗保险管理局（简称市医保局）劳动和社会保障行政给付一案，不服四川省内江市市中区人民法院2015年4月30日作出的（2015）内中行初字第22号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，上诉人、被上诉人未对合议庭组成人员及书记员提出回避申请。本院于2015年6月26日和7月23日公开开庭审理本案，上诉人邓德安、被上诉人市医保局的委托代理人肖化荣和孟庆一到庭参加诉讼。经审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。 原审判决根据原审被告的举证并经庭审质证后认定，原告邓德安因病于2014年8月至2014年底4个月期间，先后三次住进内江市第一人民医院神经内科、内江市第二人民医院康复科和呼吸内科进行治疗，并采用基本医疗保险报销的方式进行三次出院刷卡结算。被告市医保局按照规定通过网上操作系统对其进行审核结算。基本医疗保险统筹基金共支付原告邓德安16010.68元。其中，第一次（住院时间：2014年8月4日至10日）住院医疗费用2747.44元（甲类1390.40元、乙类1228.54元、自费128.50元），统筹支付1652.30元；第二次（住院时间：2014年10月28日至12月05日）住院医疗费用13048.89元（甲类255.20元、乙类3660.40元、其它9133.29元），统筹支付10638.37元；第三次（住院时间：2014年12月26日至31日）住院医疗费用4859.08元（甲类116.51元、乙类1307.02元、其它3435.55元），统筹支付3720.01元。原告邓德安认为被告市医保局对其出院时医疗费用报销的比例有误，便通过信件信访的形式申请核查，被告市医保局于2015年3月9日作出信访答复并告知原告三次住院的医疗费报销结果无误。原告邓德安不服其出院时被告核定的医疗保险报销比例，向原审法院提起行政诉讼，请求确认被告对其按医保报销比例进行结算的行政给付行为违法。 原审法院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款规定：“由法律、法规授权的组织所作的具体行政行为，该组织是被告。由行政机关委托的组织所作的具体行政行为，委托的行政机关是被告。”同时，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第七十二条第一款规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。”根据上述法律规定和被告市医保局提交的内江市机构编制委员会《关于同意成立内江市医疗保险管理中心的批复》、内江市机构编制委员会《关于内江市医疗保险管理中心机构编制有关事宜的批复》，被告市医保局是法律赋予其履行社会保险管理服务行政事务的社会保险经办机构，具有对原告邓德安就医的医疗费用在基本医疗保险基金支付的部分进行审核、结算、支付的职责，故其执法主体资格合法。原告邓德安认为其应与被告市医保局就住院医疗费直接结算，而不是与医院进行结算，程序不合法。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。”故被告市医保局与医院直接结算的程序合法。关于被告市医保局对原告出院结算时核定的医保报销比例是否具有合法依据的问题。第一，关于原告邓德安的医疗待遇问题。依照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六点规定，允许离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。退休人员参加基本医疗保险，个人需负担适当比例的医疗费。四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知第七点规定：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，起付标准以上最高支付限额以下的个人负担比例应低于在职职工，具体比例由各统筹地区确定。内江市人民政府《关于印发﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的通知》规定：除离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险且医疗待遇不变，其他人员参加基本医疗保险。本案中，原告邓德安系退休人员，不属于离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，按照规定应参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，但应当自行负担一定比例的医疗费。第二，关于起付标准的规定。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二点第二段“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位……”、第三点关于“起付标准由各统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”、第六点关于“退休人员也应个人负担一定比例医疗费”、第七点关于授权各统筹地区制定基本医疗保险实施方案并报省、自治区、直辖市人民政府审批执行的规定，四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知第二点第二段“基本医疗保险原则上以市、地、州为单位实行统筹；……”、第四点第三段“统筹基金的起付标准、最高支付限额和起付标准以上最高支付限额以下部分的个人负担比例，由统筹地区按照以收定支、收支平衡和引导不同医疗需求、合理利用医疗资源的原则确定”的规定，本案中，内江市作为统筹地区，根据上述规定的授权，内江市劳动和社会保障局、内江市财政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、内江市人民政府《关于印发﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的通知》和内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》，共同确定了参保人员的住院医疗费用在起付金额以上、最高支付限额以下的由统筹基金按比例支付并明确起付金额的标准及报销比例的计算公式。即统筹基金应支付额=［（住院医疗费－个人单项自付－起付金额）×（75＋年龄×0.2）%］。本案中，原告邓德安于2014年三次住院医疗费用报销比例为92.2%。第三，关于乙类药品的个人自付比例问题。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五点第一段规定了劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定、会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。人力资源和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》第七点规定：各统筹地区要严格执行本省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的规定。四川省人力资源和社会保障厅《关于印发﹤四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》第四点规定：对甲类药品由各统筹地区按基本医疗保险规定支付，不得另设个人自付比例。对乙类药品先设定一定个人自付比例，具体比例由各市（州）根据基金承受能力提出意见并报省厅备案后实施。根据上述规定，内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》第一条确定内江市参保人员对于使用乙类药品以及实施基本医疗保险支付费用的诊疗项目所发生的费用，其单项自付比例调整为10%。因此，内江市人民政府及其劳动保障部门会同相关部门根据法律、法规、行政规章的授权，就城镇基本医疗保险发布了上述文件，规定了起付标准、医疗报销比例、乙类药品自付比例，并由被告市医保局具体实施。本案中，被告市医保局对原告住院费用核定的医保报销比例进行结算的依据合法、有效，适用法律、法规正确。原告邓德安主张被告市医保局的行政给付行为违法，未能提供相关的证据和法律依据，原审法院不予支持。被告市医保局对原告邓德安出院时基本医疗报销比例进行核定并予以结算的行政行为，事实清楚，证据充分，适用法律、法规正确，程序合法。依照最高人民法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：驳回原告邓德安的诉讼请求。案件受理费50元，由原告邓德安负担。 原审被告市医保局向原审法院提交的证据材料有： |
