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被上诉人市医保局答辩称，一、《内江市城镇基本医疗保险实施办法》是以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻国务院〈关于建立城镇职工基本医疗保制度的决定〉的意见》为依据制定的，并经四川省人民政府批复同意实施。二、上诉人不属于国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《四川省贯彻国务院〈关于建立城镇职工基本医疗保制度的决定〉的意见》及《内江市城镇基本医疗保险实施办法》（内府发（2000）119号）中规定的老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，其作为退休人员属于上述规定中应当参加基本医疗保险的人员，而且按照《内江市城镇基本医疗保险实施办法》的规定，应参加基本医疗保险的原享受公费医疗的机关事业单位参保人员，从2001年1月1日起停止执行内江市财政局、卫生局、公费医疗管理办公室《关于印发〈内江市市级公费医疗管理试行办法〉的通知》（内公医发（1994）01号）。故上诉人邓德安不应享受公费医疗保险待遇，而应按照内江市医疗保险政策报销其医疗费用。三、被上诉人核定医疗保险费用的依据《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、《关于基本医疗保险有关问题的通知》和《内江市市级公务员医疗补助办法》，均有国务院、各部委及省级文件的授权，确定起付线、乙类药品和诊疗项目单项自付等也符合国家和省级规范性文件的要求。四、上诉人在本案中涉及的三次住院费用共计20655.41元，个人单项自付共计1890.26元，起付金共计1400元，共计从医疗保险基金报销16010.68元，享受公务员医疗补助1846.75元。综上，请求本院驳回上诉人邓德安的诉请。 二审中，被上诉人市医保局向本院新提交下列证据： 1.四川省人民政府《关于〈内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的批复》（川府函（2000）175号）及内江市人民政府《关于〈内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的请示》，证明《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》经省政府批准。 2.内江市人民政府常务会议纪要（第五届第38次）及内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》（内劳社发（2006）18号），证明被上诉人对上诉人核定乙类药品和诊疗项目的单项自付的依据系经过内江市人民政府常务会议合法授权制定。 3.内江市人力资源和社会保障局关于提供诉讼举证材料的情况说明、内江市人民政府《关于调整内江市城镇职工医疗保险制度改革领导小组成员的通知》（内府办函（2002）119号）、内江市卫生局《关于对内江市劳动和社会保障局〈关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金支付限额的情况汇报〉的意见》，证明内江市人力资源和社会保障局、内江市财政局联合发文调整起付标准的文件是经过内江市人民政府同意的。 4.内江市人力资源和社会保障局《关于我市基本医疗保险政策备案问题的请示》（内人社（2015）74号）、四川省人力资源和社会保障厅《关于〈内江市人力资源和社会保障局关于我市基本医疗保险政策备案问题的请示〉的批复》（川人社函（2015）729号），证明四川省人力资源和社会保障厅认可内江市可以调整起付标准和单项自付的标准。 5.某师范学院退休工作处证明，证明上诉人属于内江市城镇基本医疗保险参保人员，应按内江市城镇基本医疗保险政策相关规定对其住院医疗费进行报销。 6.邓德安住院的药品费用清单，证明邓德安乙类药品和诊疗项目的费用。 7.劳动和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险药品目录﹥的通知》（劳社部发（2000）11号），四川省劳动厅、四川省经济贸易委员会、四川省财政厅、四川省卫生厅、四川省物价局、四川省药品监督管理局、四川省中医管理局《关于印发〈四川省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法〉的通知》（川劳办（2000）5号），劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发﹤城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见﹥的通知》（劳社部发（1999）22号），四川省劳动和社会保障厅、四川省财政厅、四川省卫生厅、四川省物价局、四川省中医管理局《关于印发〈四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法〉的通知》（川劳社发（2000）11号），国务院办公厅《转发财政部和劳动保障部〈关于实行国家公务员医疗补助的意见〉的通知》（国办发（2000）37号），四川省劳动和社会保障厅、四川省人民政府办公厅《转发省劳动和社会保障厅、省财政厅〈关于我省实行国家公务员医疗补助的意见〉的通知》（川办法（2000）113号），证明《关于基本医疗保险有关问题的通知》、《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》和《内江市市级公务员医疗补助办法》经过由上至下层层授权制定，具备合法性。 上诉人邓德安向本院新提交下列证据： 1.内江市城镇基本医疗保险参保人员身份查对单，证明上诉人系按国家规定住院，且核对单上注明自费部分要经过本人签字，而其未在该查对单上签字，因此不应当负担自费药品、自费诊疗项目等费用。 2.医院住院费用详单，证明其住院费用均应报销。 3.《中华人民共和国社会保险法》第二十三条至第三十二条、《中华人民共和国宪法》第二条、第五条，证明其请求全部报销医疗费用是符合《中华人民共和国宪法》和法律规定的。 经庭审质证，上诉人认为被上诉人提交的共七组证据均未以《中华人民共和国宪法》和法律规定为依据，违背《中华人民共和国社会保险法》的规定。被上诉人认为上诉人提交的第一组证据是对参保人员身份的确认，不影响医疗费用的报销。被上诉人未对第二组证据发表意见。被上诉人认为上诉人提交的第三组证据中的《中华人民共和国社会保险法》规定的“按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”并非指全部报销，同时《中华人民共和国宪法》未规定基本医疗保险制度。 本院认为，被上诉人提交的七组证据真实、合法，与本案有关联性，本院予以采信。上诉人提交的证据真实、合法，与本案有关联性，但不能证明上诉人的主张。原审法院认证基本正确。 经审理查明，上诉人邓德安原系某师范学院的教师，1985年12月19日退休。2014年8月至2014年底期间，上诉人邓德安因病先后三次住进内江市第一人民医院神经内科、内江市第二人民医院康复科和呼吸内科进行治疗，在三次出院时，均采用基本医疗保险报销的方式进行刷卡结算。被上诉人市医保局按照规定通过网上操作系统对其医疗费用进行审核结算，在出院结算时认定以下事实：上诉人邓德安为退休人员，其医疗保险累计缴费已经达到国家规定年限，但作为内江市城镇基本医疗保险的参保人员，应按照《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（内府发（2000）119号）、内江市劳动和社会保障局和内江市财政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》（内劳社发（2007）26号）、内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》（内劳发（2006）18号）、《内江市市级公务员医疗补助办法》（内府发（2006）98号）的规定进行医疗费用报销并给予医疗补助。在上诉人邓德安每次出院时，被上诉人市医保局对上诉人邓德安产生的医疗费用核定为在扣除单项自付（乙类药品和诊疗项目）的费用10%和起付费后，其余费用按92.2%在基本医疗保险统筹基金中报销，再对起付费和起付标准以上符合《内江市市级公务员医疗补助办法》规定的个人负担费用进行补助，并及时进行结算。上诉人邓德安认为被上诉人市医保局对其出院时医疗费用报销的比例有误，并通过信件信访的形式申请核查，被上诉人市医保局于2015年3月9日作出信访答复并告知上诉人三次住院的医疗费报销结果无误。上诉人邓德安不服其出院时被上诉人核定的医疗费用报销比例，故向原审法院提起行政诉讼。 |
