连载∣医疗损害热点问题判解研究（三）
来源：未知 作者：admin 发布时间：2017-05-03
摘要：法律实务 医疗纠纷 医疗鉴定 裁判规则 连载∣医疗损害热点问题判解研究（三）文/李军律师 15155206636 接续上一期热点4——如何适用《侵权责任法》第五十八条进行过错推定？推定过错后，责任如何认定？【e、患方主张应推定医方存在过错，但不能提供证据证明医
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法律实务 医疗纠纷 医疗鉴定 裁判规则 连载∣医疗损害热点问题判解研究（三）文/李军律师 15155206636 接续上一期热点4——如何适用《侵权责任法》第五十八条进行过错推定？推定过错后，责任如何认定？【e、患方主张应推定医方存在过错，但不能提供证据证明医方病历存在伪造、篡改等推定过错情形的，法院不予支持其主张】 案情简介：患者因肝硬化到被告医院多次就诊，第三次就诊九天后因肝硬化失代偿期、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿而死亡。患者死亡三天后，家属火化了尸体，未尸检。诉讼过程中，法院两次委托司法部鉴定中心进行过错鉴定，均被以没有尸检报告而不能明确死因为由退鉴。后，医方又申请鉴定，但患方拒绝配合，认为依法漏诊事实清楚、病历有伪造及其他不真实处，未尸检原因在医方，应推定医方存在过错，不需要再行委托鉴定，法院可直接判决医方承担赔偿责任。审理结果，一审判决驳回原告诉讼请求，二审维持原判。裁判要旨：若患方主张病历存在伪造，首先应当举证证明所“伪造”部分的真实情况，而患方对此并未提交证据予以证明；其次，即便在推定过错的情形下，患方仍需要证明过错与损害后果之间的因果关系，但患方并未就此举证。因此，对患方这一主张不予支持。关于患方主张医方漏诊，本院认为是否漏诊应交由专业机构评判，不能仅凭病历记载认定。关于患方主张医方未履行尸检告知义务，经查，本案没有证据显示患者死亡后，其家属对死因有异议并向医方表达此异议。根据法律规定，只有在不能确定死因或对死因有异议的情况下，医方才负有告知患者家属需要尸检明确死因的义务，医方并非在所有死亡案件中都需要履行尸检告知义务。因此，本案医方无需对没有履行尸检告知义务而承担不利后果。 本例文书案号：（2016）鲁01民终3570号民事判决书。 简评：关于病历真伪认定、举证分配和责任承担，2015年全国民事审判工作会议纪要之“医疗损害责任问题”第19条规定，“在医疗损害赔偿纠纷案件中，对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历数据内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历数据一方当事人应承担相应不利的法律后果;制作方对病历数据内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利法律后果;病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历数据真实性的认定。”根据这一会议纪要，病历数据内容存在明显矛盾或错误的，应由制作方承担举证或解释义务，以澄清患方的合理质疑。但前提是，患方所提质疑要合乎情理，而不是凭空猜测。所提质疑在病历中能得到客观反映，比如对某一诊疗事实有前后记载不一致的现象，此时，医方就要给出合理解释，否则就要承担不利后果。 至于没有尸检报告问题，并非一律不能鉴定，各地鉴定机构做法不一，有机会的情况下，笔者还是认为尽量通过鉴定解决医疗过错、因果关系的问题。否则，对于患方而言，败诉的风险很大。 【f.患方主张应推定医方存在医疗过错，法院根据日常生活经验法则推定系笔误而非伪造，据此认定医方不存在推定过错情形】案情简介：患方在被告医院因剖宫产娩出一女婴，后该女婴因重度窒息，抢救无效死亡。医方告知患方可以申请尸检以确定死因，患方未申请尸检。经双方协商，死婴交由被告处理。诉讼过程中，永州市医学会对本案作出医疗事故技术鉴定，认为医方诊疗行为没有过错，医学专家分析认为新生儿因先天性因素死亡的可能性最大，结论是本例不构成医疗事故。一、二审均判决驳回原告诉讼请求。患方再审理由：1、被上诉人医院伪造医疗病历资料，手术同意书上，患者和家属签字的时间是手术的第二天；2、医疗事故鉴定是非法无效的，本案没有尸检报告，死因不明，应中止医疗技术鉴定；3、被申请人医院拒绝尸检，应承担举证不能的责任，请求再审改判申请再审。再审结果，维持原二审判决。再审裁判要旨：一是本案未能尸检原因在患方而非医方，患方应对未尸检不利后果负责；二是本案已经医学会鉴定医方无过错，患方没有其他证据证明医方存在过错；三是患方所称医方伪造医疗病历资料，《手术同意书》上患者和家属签字的时间是手术的第二天。医方认为伪造病历不是事实，只是手术同意书上时间填写存在笔误。法院认为，从日常生活经验判断，伪造签字时间应有利于证明手术的准确时间，不可能存在明显误差；另手术的第二天双方已发生争议，患方不可能在对自己不利的手术同意书上签字，故应认定手术同意书上的签字时间是笔误，签字的时间应为手术的当天。本例文书案号：（2014）永中法民再终字第6号民事判决书。 [g、虽认定病历存在不真实、未提供电子病历，但不因此影响鉴定的，对患方主张适用《侵权责任法》第五十八条规定推定医方存在过错的，法院不予支持】案情简介：陈某宏因“发作性胸闷、心悸4-5月”，到江苏大学附属医院门诊就诊，于9月20日上午住院检查后被诊断为急性心肌梗死。陈廷宏在9月23日22时许，因胸痛至医生办公室询问，22时25分突发晕厥倒在医生办公室，后经医院抢救无效于9月24日0时30分被宣告死亡。镇江医学会的鉴定结论为：医方在患者术后的病情观察、护理上存在不足（如在患者诉胸痛时，未能及心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查进一步完善鉴别诊断等），但与患者的心脏破裂之间无明确相关性。一审判决医方承担20%的赔偿责任，二审维持原判。裁判要旨：1、关于医方隐匿病历是否成立及其责任认定。患方已举证证明医方延迟提供纸质病历的行为，对延迟提供的部分病历的真实性，医方应承担进一步的举证责任。法院已要求依法在规定时间内作出说明，但医方未能提供说明。当事人对自己应当知道的事实陈述为不知道或不清楚的，原审法院将采信相对方对其不利的陈述。因此，应认定江苏大学附属医院未提供本案相关的电子病历，对医方延迟提供的部分病历的真实性不予确认。但鉴于纸质病历与电子病历具有相同法律效力，而患方又未能举证证明医方及时提供给其的16页病历也不真实，故此认定医方行为不属于《侵权责任法》第五十八条第（二）项而应适用推定过错的情形。2、医方病历虽存在不真实的部分，但该不真实并不影响鉴定的，鉴定意见可以采信，亦不能适用第五十八条推定医方存在过错。判词摘要：患方提供的陈某宏的医保病历中没有记载现病史中记录的有关就医及服药情况，医保病历的就诊次数与医保费用清单反映情况的就诊次数相一致。原审法院委托镇江市医学会鉴定时，明确现病史中周廷芳、陈勇提出异议部分不作为鉴定依据。周廷芳、陈勇提供的陈廷宏医保病历中没有记载现病史中记录的有关就医及服药情况，医保病历的就诊次数与医保费用清单反映情况的就诊次数相一致。周廷芳、陈勇已尽到相应的举证责任，江苏大学附属医院提出反驳意见，对自己书写内容的真实性应负举证责任，而江苏大学附属医院未举证，应承担举证不能的法律后果。可认定陈廷宏病历的现病史中记录的有关就医及服药情况不真实。但原审法院委托镇江市医学会鉴定时，已明确现病史部分不作为鉴定依据，故该内容对鉴定结论没有影响。【h.医疗损害推定过错适用比例考证】截至发文之日，在中国裁判文书网上，可查询到全国各地中级人民法院相关裁判文书总计1万1千多例，再输入“推定过错”关键词，检索结果89个案例，千分之八都不到。也就是说，司法实践中适用推定过错少之又少，这其中还有一部分是不支持患方诉求的。再查基层法院相关裁判文书共计2万多例，其中涉及推定过错的仅有31例，比例更是微乎其微。
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