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2011年4月11日上午，患儿邓某某因腹泻伴呕吐症状赴二塘乡卫生院就诊。二塘乡卫生院门诊日志显示：邓某某，男，5／12岁，初步诊断消化不良，初诊，主要用药：1）丁桂儿脐贴；2）整肠生；3）不适随诊。处方笺：1）整肠生1盒／1／3片Tid；2）丁桂儿脐贴1盒／贴脐；3）王氏保赤丸1盒／10粒Tid。2011年4月11日下午18：41两原告携邓某某赴南溪山医院就诊，19：18出现哭闹、面色发绀，19：27进入昏迷状，19：35心跳呼吸停止，邓某某经抢救无效死亡。南溪山医院病历记载：1、门诊病历：2011年4月11日18：41入院。主诉：腹泻1天，……发热。T39.6°C。查体：神清，精神可，心胀肺OB，腹……不胀，肠音稍活跃。初步诊断：急性肠炎。处理：本院无床，建议到其他兄弟医院住院治疗，家属要求在门诊打针。0.9%氯化钠100ml＋克林霉素0.12g静滴、5%葡萄糖100ml＋喜炎平0.8ml静滴、5%葡萄糖100ml＋10%氯化钠3ml＋10%氯化钾2ml静滴、地塞米松1.5mg入壶。2、急（门）诊留院观察病历（留观号05020641）：主诉：腹泻1天。现病史：患儿父母代诉患儿于昨天开始无明显诱因突然出现腹泻，为水样便，量不多，伴呕吐2次，为进食牛奶，量中，未作特殊处理。至今上午到二塘卫生院就诊，予口服××王氏保赤丸”等药物，腹泻无好转，解水样便10余次至20余次，量不等，基本为进食牛奶，不伴血丝及泡沫，无发热、抽搐等症。体格检查：T39.6°C，P130次／分，R30次／分，神志清楚，精神可，咽充血，无疱疹，两肺呼吸音清晰，无啰音，心率130次／分，律齐，心音可，无杂音，腹软，不胀，肠鸣音活跃。3、抢救记录：患儿于19：18在等待输液过程中突然出现哭闹、面色发绀，立即将患儿扛至抢救室，予鼻导管吸氧，建立静脉通道及心电监护，心率102次／分，呼吸18次／分，并测体温，19：27分患儿进入昏迷状，双眼瞳孔不等大，对光反射消失。立即予面罩给氧，20%甘露醇注射液10ml静脉注射，同时立即打电话给病房儿科二线医师指导抢救，19：35患儿出现呼吸心跳停止，立即予胸外心脏按压，二线主治医师指示予肾上腺素0.3mg静脉注射，5%碳酸氢钠注射液20ml静脉注射，洛贝林注射液1mg静脉注射。随即急诊科主任及儿科主任到场指导抢救，持续心肺复苏胸外心脏按压，并予抽血查血气分析、血电解质、心肌酶及血常规检查，并继续予肾上腺素0.3mg静脉注射。儿科主任详细询问病史及仔细体格检查后分析病情，并向家属交待病情及继续抢救，直至23：00心跳呼吸无法恢复，抢救无效死亡。4、辅助检查：21：21血钾13.80mmol／L、血氯126.8mmol／L。2011年4月12日肛拭子检验报告：××毒通用型核酸阳性、××毒EV71型核酸阴性、柯萨奇病毒16型核酸阴性。 南溪山医院于2011年4月13日委托桂林市正华司法鉴定中心对邓某某尸体进行解剖，以查明邓某某死亡原因。2011年4月13日上午11点30分，桂林市正华司法鉴定中心在桂林医学院附属医院尸体解剖室对邓某某尸体进行解剖。2011年6月19日，桂林市正华司法鉴定中心出具桂市正华（2011）法鉴字第6号尸解号：A933《法医鉴定意见书》，结论为：结合死者病史及尸体解剖病理检查以及辅助检查的结果，考虑为病毒性肠炎严重腹泻及呕吐引起酸碱平衡及电解质严重紊乱，导致重要器官功能障碍死亡。 2011年4月12日，18日，原、被告共同对治疗邓某某的有关药品、物品及病历资料封存在一个纸箱内。在2012年5月8日的开庭审理中，原、被告双方共同对封存的纸箱进行了拆封。封存件中包括有一只10ml氯化钾注射液的空玻璃瓶及盖子一只，二只注射器。 2011年8月，原告向本院申请对二塘乡卫生院医疗行为是否存在过错及与患儿邓某某损害后果是否存在因果关系及南溪山医院医疗行为是否存在过错及与患儿邓某某损害后果是否存在因果关系，作司法鉴定。2011年11月17日，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2012年2月29日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2011）临鉴字第746号《法院鉴定意见书》。该《意见书》分析说明中对邓某某死亡原因的分析为：（1）从患儿腹泻、呕吐、发热症状，肛拭子检验报告示××毒通用型核酸阳性，以及尸检所见回肠情况，患××变特点；（2）患儿年龄不足1岁，有××毒感染情况，南溪山医院病历记录19：27患儿双瞳孔不等大，但在医院病历和尸检报告中未见提示患儿存在皮肤、口腔粘膜皮疹、水疱，也未见患儿出现明显神经系统症状和体征（如易惊、肢体抽动、脑膜刺激征阳性等），结合尸检报告未见脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎的病理学依据，故患××的医学依据不明确。（3）患儿19：23心电图见T波呈明显高尖改变，且21：21回报的生化检查见电解质异常，特别是血钾高达13.80mmol／L（正常值3.5～5.5mmol／L），故可以明确患者存在包括重度高血钾症等的严重电解质紊乱。而高钾血症对机体的影响主要表现在心肌和骨骼肌，随着血钾上升，心肌细胞兴奋性升高后降低，心肌传导性和收缩性也下降，出现心率减慢、心动过缓、心脏停搏及各种心律失常；骨骼肌的兴奋性也随血钾的上升先升高后降低，表现为肌肉刺痛、感觉异常，严重时肌无力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹。从本案患儿的心电图特点、血钾水平，以及出现呼吸心跳停止的临床表现分析，结合尸检资料中缺乏肺（如重症肺炎、ARDS）、心（如心内膜炎、心肌炎）等脏器基础病变的依据，故本次鉴定认为高血钾血症是导致患儿死亡的直接原因，急性病毒性肠炎、酸碱失衡及其它电解质紊乱对患××情加剧起到促进作用。2、关于二塘乡卫生院的医疗行为：本次鉴定法院送检二塘乡卫生院提供的处方笺和门诊日志，听证会上患方对门诊日志及相关记录提出真实性争议，已超出法医学鉴定判断范畴，请法庭质证确定。若经法庭明确卫生院未能按照《病历书写基本规范》等规定书写门诊病历，则卫生院在病历书写方面存在过错。本案因缺乏门诊病历及现有门诊日志上未见对患儿查体主要情况的记载，故影响鉴定对患儿早期临床表现和卫生院医疗行为的全面评价。从现有后续南溪山医院病历记录和患方陈述情况，反映患××情尚可，卫生院给予对症处理无原则过错。但需指出的是，就婴幼儿疾病特点而言，卫生院受自身医疗水准的限制，应向患方明确告知及时带患儿赴综合医院完善检查、明确诊断、合理治疗。现有材料中缺乏明确告知的书面材料，结合患方对告知存在争议，卫生院民事答辩状中陈述为口头交待，故医院在告知方面存在缺陷。 3、关于南溪山医院的医疗行为：依据病历记录，患儿于2011年4月11日下午18：41到南溪山医院急诊就诊，医院给予患××诊断具有医学依据，符合诊断思维，给予抗感染及对症治疗未违反治疗原则。但就患儿已腹泻1天，出现高热，故急诊时具有及时完善血常规、尿常规、便常规、血糖、电解质等检查以全面了解患××情和机体内环境情况，以及辅助指导治疗方案的临床指征，从现有送检材料反映医院未在患儿入院时完善上述检查，且致缺乏患儿入院血钾水平的相关医学依据，表明医院工作存在过错。 |
