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刑事赔偿复议 申请恢复审查通知书
（赔偿请求人姓名/名称）： □1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第二款的规定，从即日起恢复审查。 □2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第二款、第三十一条的规定，从即日起恢复审查。
日
式样十一
刑事赔偿复议 申请终结审查决定书
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期： 身份证号码： 电话： 住所： 邮编： [法定代理人：（姓名） 电话： ] [赔偿请求人：（法人或者组织名称） 电话： 地址： 邮编： （姓名） 电话： ] 电话： ] 赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称） 地址： （姓名） 职务：
□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第 项的规定，本机关决定终结审查。 □2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第 项、第三十一条的规定，本机关决定终结审查。
日
式样十二 （此处印制赔偿义务机关名称） 国家赔偿决定书
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期： 身份证号码： 电话： 住所： 邮编： [法定代理人：（姓名） 电话： ] [赔偿请求人：（法人或者组织名称） 电话： 地址： 邮编： （姓名） 电话： ] 电话： ] 赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称） 地址： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的国家赔偿申请，请求 （具体赔偿要求） 。 经审理查明： （查明的主要事实） 。 上述事实有下列证据证明： 。 本机关认为： 。 根据《中华人民共和国国家赔偿法》 （具体法律条文） 的规定，本机关决定如下： （说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额） 。 □1.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向（对行政赔偿案件有管辖权的人民法院）提起诉讼。 □2.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向（刑事赔偿义务机关的上一级机关）申请复议。
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。 式样十三 （此处印制复议机关名称） 刑事赔偿复议调解协议书
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期： 身份证号码： 电话： 住所： 邮编： [法定代理人：（姓名） 电话： ] [赔偿请求人：（法人或者组织名称） 电话： 地址： 邮编： （姓名） 电话： ] 电话： ] 赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称） 地址： （姓名） 职务：
。 经审理查明： （查明的主要事实） 。 上述事实有下列证据证明： 。 经本机关调解，在坚持自愿、合法的原则下，赔偿请求人与赔偿义务机关就赔偿范围、赔偿方式和赔偿数额达成如下协议： （协议的具体内容） 。 上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印） 日
赔偿义务机关：（盖章） 日
日 （复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。 式样十四 （此处印制复议机关名称） 刑事赔偿复议决定书
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期： 身份证号码： 电话： 住所： 邮编： [法定代理人：（姓名） 电话： ] [赔偿请求人：（法人或者组织名称） 电话： 地址： 邮编： （姓名） 电话： ] 电话： ] 赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称） 地址： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求 （具体复议要求） 。 经审理查明： （查明的主要事实） 。 上述事实有下列证据证明： 。 本机关认为： 。根据《中华人民共和国国家赔偿法》 。 如不服本决定，可以自收到本决定之日起三十日内，向 （复议机关所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
日 （复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。 式样十五 （此处印制赔偿义务机关名称） 国家赔偿金支付申请书
（财政部门） ： 本机关于 年 月 日收到（赔偿请求人姓名/名称）的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金（具体金额） 。
2、（判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号）
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。
抄送：中央办公厅、国务院办公厅。 中央政法委，全国人大法工委，高法院、高检院，安全部、司法部， 国务院法制办。 本部党委，部属局级单位。 2014
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