公安国家赔偿法律文书（式样）(3)

住所

法定代理人

电话

法人或其他组织

地址

法定代表人或

主要负责人

电话

委托代

理人

单位

电话

收到申请时间

赔偿请求及理由

认定事实和证据

承办意见

审核意见

审批意见

一式两份，一份附卷，一份存根。

式样二

刑事赔偿复议

口头申请笔录

记录人及单位：                                         

赔偿请求人： （姓名）性别：    出生日期：              

身份证号码：                       电话：              

住所：                             邮编：              

电话：              ]

电话：              ]

赔偿义务机关：           （赔偿义务机关名称）              

地址：                                                 

   （姓名）  职务：             

具体请求：                                         

    事实根据和理由：                                   

以上记录经本人核对，与口述一致。

             赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）

式样三