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呼和浩特铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2015）呼铁商初字第33号 原告王宇鑫。 法定代理人郝胜丽。 委托代理人刘志文，内蒙古若辉律师事务所律师。 被告中国大地财富保险股份有限公司呼和浩特核心支公司（简称大地财保呼支公司），住所地呼和浩特市赛罕区。 担任人邬海彬，大地财保呼支公司总经理。 委托代理人刘艳军，大地财保呼支公司职工。 原告王宇鑫诉被告中国大地财富保险股份有限公司呼和浩特核心支公司不测损伤保险合同纠纷一案，本院于2015年8月25日立案受理后，依法实用繁难顺序，于同年9月28日地下闭庭停止了审理。原告委托代理人刘志文、被告委托代理人刘艳军到庭加入了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2014年10月14日7时15分许，格某驾驶蒙A31740号个别低速货车沿云中路由南向北行驶至云中路云中逸品小区门前时，与同方向郝胜丽骑电动自行车行驶发作碰撞，致电动自行车乘坐人原告受伤的交通事变。经呼市交管支队玉泉大队认定，格某负事变的全副责任，郝胜丽与原告无责。事变发作后，原告被送往内蒙古医科大学第二隶属医院治疗36天。经诊断，原告所受伤为失血性休克（早期），右髋关节脱位并股骨头骺骨折，右骶髂关节分别，右侧髂骨耳状面，左侧骶1、右侧骶骨3椎骨骨折，手术治疗后于2014年11月19日入院。经呼和浩特市第一医院司法鉴定所鉴定，原告右股骨头骨骺粉碎性骨折为九级伤残，右3-7肋骨骨折为十级伤残，伤残综合抵偿指数为25%。因原告于2014年9月1日在被告处投保了大地附加状元乐先生、幼儿住院医疗保险及不测损伤保险，故原告父母向被告提出理赔要求，但未获抵偿。为此，原告王宇鑫将被告诉至本院，申请判令被告大地财保呼支公司在大地附加状元乐先生、幼儿住院医疗保险限额内抵偿医疗费30000元、在大地附加状元乐先生、幼儿不测损伤保险及不测损伤医疗保险的限额内抵偿8000元，算计抵偿38000元。为证明诉讼主张，原告提供了书证呼公交认字（2014）第280号路线交通事变认定书、大地状元乐先生、幼儿不测损伤保险单（抄件）、病情证实书、病历、入院记载、门诊医疗费和住院费收据、司法鉴定意见书，予以佐证。 被告对原告王宇鑫遭受不测损伤并停止救治的理想予以认可，但其以为原告所主张的抵偿申请没有法律上的依据，并在闭庭审理中辩称：1、被保险人的医疗费用已由交通事变的闹事方全副抵偿，根据保险条款第三十二条之商定，我公司不应承担抵偿医疗费用保险金的责任；2、经鉴定，原告伤残综合抵偿指数为25%，未到达保险条款应予赔付的伤残等级七级，故我公司不应承担抵偿残疾保险金的责任。为证明抗辩主张，被告提供保险条款予以佐证。 经庭审质证，被告对原告提供的证据全副予以认可，但对其证实目标不予认可；原告对被告提供的保险条款的切实性予以认可，但对其证实目标不予认可，同时提出原告即未收到学校代办的保险单，也未被告知保险条款的详细内容。本院以为，双方当事人提供的证据，起源非法，与本案具无关联性，且双方当事人均未对证据的切实性提出异议，故本院全副予以采信。 综合上述证据，本院经闭庭审理查明的理想：原告王宇鑫系小先生。2014年9月1日，被告大地财保呼支公司承保了被保险人为原告王宇鑫的大地状元乐先生、幼儿不测损伤保险，保险金额16000元，并附加保险金额区分为60000元、4000元的住院医疗保险、不测损伤医疗保险，保险时期自2014年9月1日起至2015年8月31日止。保险单顺便商定，免赔额及赔付比例商定：不测损伤医疗免赔额100元，赔付比例80%。住院医疗赔付标准依照条款执行。该保险由小学一致操持。2014年10月14日7时15分许，原告之母郝胜丽骑电动车载其行至云中路云中逸品小区门前时，与沿云中路由南向北行驶的蒙A31740个别低速货车发作碰撞，致原告受伤。经呼市公安局交通警察支队玉泉区大队认定，货车司机负事变的全副责任，郝胜丽与原告无责。事变发作后，原告王宇鑫当即被送至武警内蒙古总队医院停止抢救，法学，共花费7140.68元。后被转院到内蒙古医科大学第二隶属医院，住院治疗36天，支付住院医疗费29565.66元。经诊断，原告所受伤为失血性休克（早期），右髋关节脱位并股骨头骺骨折，右骶髂关节分别，右侧髂骨耳状面，左侧骶1、右侧骶骨3椎骨骨折，手术治疗后于2014年11月19日入院。同年12月16日，原告又停止了复查，共花费166.6元。原告之母郝胜丽于2015年2月11日委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所对原告的伤残等级停止了鉴定，原告右股骨头骨骺粉碎性骨折为九级伤残，右3-7肋骨骨折为十级伤残，伤残综合抵偿指数为25%。后原告向被告提出理赔要求，但未获抵偿。为此，原告王宇鑫将被告大地财保呼支公司诉至本院。 本院以为，原告王宇鑫投保大地状元乐先生、幼儿不测损伤保险及附加险并交纳保费，被告大地财保呼支公司承保并签发保单，是双方当事人的切实意思示意，保险合同非法有效。该保险的目标就是当被保险人身材遭受不测损伤或因病需求救治时可以获得相应的保险抵偿。在保险时期，原告王宇鑫遭受不测损伤，属于保险事变，保险人大地财保呼支公司应当按照保险合同的商定在保险责任限额内承担抵偿责任。针对被告提出的，原告医疗费已由交通事变闹事方支付，依据保险条款第三十二条之商定，其不能获得抵偿的问难意见，本院以为，原告王宇鑫从交通事变闹事方获得的抵偿，是侵权行为所形成的侵权侵害抵偿，与本案所主张的保险金支付申请权不具无关联性。同时，根据《保险法》第四十六条之规则，被保险人因第三者的行为而发作死亡、伤残或许疾病等保险事变的，保险人向被保险人或许受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权益，但被保险人或许受益人有权向第三者申请抵偿。据此，法律并不由止被保险人获得来自于第三者的侵害抵偿和保险人的保险抵偿的双重补救。因此，被告大地财保呼支公司以为，其不应抵偿原告医疗费用的问难意见，本院不予反对。基于此，针对大地状元乐先生、幼儿不测损伤保险的抵偿数额，本院以为，原告经司法鉴定伤残综合抵偿指数为25%，其所遭受的不测损伤程度在保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有明白写明，但该比例表是对伤残程度的表述，并未含盖一切伤残情况，故应根据鉴定情况推定伤残程度按表中最低第七级给付比例10%予以赔付。据此，原告王宇鑫申请被告大地财保呼支公司支付不测损伤保险金1600元的诉讼申请，本院予以反对；超出部分的不测损伤保险金申请，本院不予反对。同时，被告大地财保呼支公司提出的，原告伤残情况未到达保险条款应予赔付的伤残等级七级，其不应抵偿保险金的问难意见，本院不予采用。针对附加住院医疗保险的抵偿数额，本院以为，保险人在保险单（抄件）的顺便商定中只揭示投保人和被保险人“住院医疗赔付标准依照条款执行”，并未提供证据证实其已依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院对于实用﹤中华人民共和国保险法﹥若干效果的解释（二）》第九条、第十一条之规则，对投保人和被保险人实行了明白说明工作，故该揭示所指向的保险条款内容对被保险人不发生效能。据此，原告王宇鑫申请被告大地财保呼支公司支付住院医疗保险金29565.66元的诉讼申请，本院予以反对。针对附加不测损伤医疗保险的抵偿数额，本院以为，依约免赔额100元按80%比例计算，应赔付额为3120元。据此，原告王宇鑫申请被告大地财保呼支公司支付不测损伤医疗保险金3120元的诉讼申请，本院予以反对；超出部分的不测损伤医疗保险金申请，本院不予反对。综上所述，法制，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规则，裁决如下： 一、判令被告中国大地财富保险股份有限公司呼和浩特核心支公司于裁决生效之日起十日内支付原告王宇鑫不测损伤保险金1600元、住院医疗保险金29565.66元、不测损伤医疗保险金3120元，算计34285.66元； 二、采纳原告王宇鑫其余诉讼申请。 假设未按本裁决指定的时期实行给付工作，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规则，加倍支付迟延实行时期的债务利息。 案件受理费375元，由原告王宇鑫承担46元，由被告中国大地财富保险股份有限公司呼和浩特核心支公司承担329元（于裁决生效之日起七日内支付原告）。 如不服本裁决，可在裁决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。 审讯员 张璐 二〇一五年十月十四日 书记员 白海 本裁决实用的法律条款： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人依照商定交付保险费，保险人依照商定时间末尾承担保险责任。 |
