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本院根据以上有效证据认定以下事实：尹现臣，男，1954年10月1日出生，汉族，滑县万古镇乔庄村人，原系滑县通达运输有限公司职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。尹现臣1997年与妻子申永真离婚，后与第三人牛凤真以夫妻名义共同生活，但第三人未能提供双方办理过结婚登记的有效证明。2012年，尹现臣被查出患有肝癌，当年11月23日至2013年1月15日期间，先后到安阳市肿瘤医院和河南省人民医院住院治疗，根据原告提供的有关票据，尹现臣在上述两家医院的治疗费用共计71 588.83元。尹现臣出院后，其在上述两家医院的医疗费用票据原件由第三人牛凤真保存，第三人到被告滑县社会医疗保险中心处要求报销，后又以家庭成员之间存在矛盾为由，书面申请对尹现臣的医疗费用暂不报销，并拿回了尹现臣的原始医疗票据。2013年2月18日，尹现臣病故。尹现臣的子女即原告尹林辉、尹爱玲于2013年2月向被告滑县社会医疗保险中心提出核定并支付原告父亲尹现臣医疗保险待遇范围内的医疗费用的申请，被告以原告提交的医疗费票据不是原始票据为由对原告的申请拒绝履行。原告不服，向本院提起行政诉讼。 本院认为：（一）被告滑县社会医疗保险中心在本案中是适格的被告。其一，行政诉讼的被告来源于行政机关、法律、法规授权的组织或受委托的组织。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第四条规定：“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。”从该条可以看出社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。这是一种法规授权。其二，劳动和社会保障部《社会保险行政争议处理办法》第二条第二款规定：“本办法所称的经办机构，是指法律、法规授权的劳动保障行政部门所属的专门办理养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等社会保险事务的工作机构。”本案的被告即为该条所指的医疗保险的经办机构，且在实践中被告一直以自己的名义行使该项职权，因此，是适格的被告。其三，在被告提交的事业单位法人证书宗旨和业务范围一栏中明确记载，滑县社会医疗保险中心为参加社会医疗保险的单位和个人服务。医疗保险金的征缴、分配、支付和个人账户的管理。通过以上证据可以证实，原被告之间存在管理与被管理的关系。（二）本案属于行政诉讼的受案范围。其一，本案不属于《中华人民共和国行政诉讼法》及《最高人民法院关于执行若干问题的解释》等相关法律和司法解释受案范围排除的情形，应在受案的大范围内。其二，劳动和社会保障部《社会保险行政争议处理办法》第六条第一款第（六）项规定：“有下列情形之一的，公民、法人或者其他组织可以申请行政复议：(六)认为经办机构不依法支付其社会保险待遇或者对经办机构停止其享受社会保险待遇有异议的”。本案符合经办机构不支付社会保险待遇的情形。既然规定可以复议，那么就应属于行政诉讼的受案范围。其三，本案的被告是管理者，原告是被管理者，被告不予核定并报销医疗费用的行为是在不平等主体之间进行的，是行政行为和单方行为，无须征得原告同意，被告行使的是一种行政管理的职能。（三）原告起诉被告不作为理由不能成立。本案中，被告对原告的申请拒绝履行的主要理由是在原告明知医疗费票据原件在第三人手中的情况下，仅提交复印件不能作为有效的报销凭证。本案争议的焦点集中于原告申请被告核定并支付原告父亲尹现臣医疗保险待遇范围内的医疗费用是否需要提交医疗费票据原件。本院认为，劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》第六条“基金会计核算与财务管理”部分第（二）项、第（三）项规定：“（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支出户专款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。”该两项都明确规定基金会计核算与财务管理要根据原始凭证。《河南省城镇职工基本医疗保险生育保险业务管理经办规程（试行）》第四十八条第（一）项第2目规定规定：“省外转诊转院、急诊住院、异地居住就医费用结算。（一）申报受理2.查验就医收费专用票据、费用明细清单、出院证明、相关病历资料和规定的其他资料是否齐全”，该规定中的收费专用票据、费用明细清单、出院证明原则上也应该指的是相关资料的原件。所以，虽然有关法律、法规、规章或其它规范性文件对于申请支付应报销的医疗费用需要提交的医疗费票据并未明确限定为原件，但是根据前述文件的规定，结合文件的制定目的和现实情况，申请支付应报销的医疗费用原则上应该提交医疗费票据原件。如果申请人确实因票据遗失或损毁等客观原因无法提交原件的，才可申请并经经办机构同意而提交相关票据的复印件。而本案中，原告明知相关票据原件在第三人牛凤真手中，又提交复印件向被告要求报销，显然不属于该种情形。事实上，原告和第三人之间因持有票据原件产生的纠纷完全可以通过法律途径予以解决，然后再向被告请求支付。同时，第三人牛凤真虽然在庭审中未能提供其与尹现臣依法办理过结婚登记的证明，但是各方均认可二人长期以夫妻名义共同生活的事实，同时原告提交的尹现臣的相关病历均显示尹现臣住院期间第三人一直在医院照顾，且病历上记录的联系人或家属均有第三人，记录的名义也是尹现臣的妻子。被告在明知医疗费原始票据在第三人手中的情况下，如果对仅持有票据复印件的原告予以支付，显然会严重影响到第三人的权益。综上所述，被告滑县社会医疗保险中心在相关医疗费原始票据在第三人牛凤真手中的情况下，以原告尹爱玲、尹林辉提交的医疗费票据不是原始票据为由拒绝履行核定并支付原告父亲尹现臣医疗保险待遇范围内的医疗费用的行为并无不当，原告起诉被告不作为理由不能成立。对于原告的诉讼请求，依法应予驳回。依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（一）项的规定，判决如下： 驳回原告尹爱玲、尹林辉要求判令被告滑县社会医疗保险中心核定并支付尹现臣医疗保险待遇范围内的医疗费用的诉讼请求。 本案案件受理费50元，由原告尹爱玲、尹林辉负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内提起上诉,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审判长 杜建忠 审判员 吕万众 审判员 辛国喜 二〇一四年四月三日 书记员 赵 华 |
