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2013年12月21日，马麦屯驾驶豫A61700三轮汽车在宏兴复合板厂门口由东向西右拐时与沿107国道由南向北行驶的田军杰驾驶的豫AM7077重型仓棚式货车发生交通事故，造成豫A61700三轮汽车乘车人赵灵山受伤，车上货物损坏，经交警部门认定，马麦屯承担此事故的主要责任，田军杰承担事故的次要责任，赵灵山无责任。事故发生后，赵灵山被送往郑州市骨科医院治疗，共花费医疗费157662.65元。经新郑市人民法院委托，河南同一法医临床司法鉴定所司法鉴定，赵灵山右胫腓骨开放性骨折术后构成X（10）级伤残。 上述事实，有当事人的陈述，《保险合同》，《团体保险单》，道路交通事故责任认定书，医疗费发票，住院病历，鉴定意见书等相关证据证明。 本院认为，人寿保险郑州分公司与新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂签订的《保险合同》系双方真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依照法律规定及合同约定履行各自的权利义务。赵灵山作为被保险人，在保险期间内，因交通事故造成意外伤害，人寿保险郑州分公司应当依约承担对赵灵山的保险金给付责任。 由新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂投保的《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款》中规定，在被保险人遭受意外伤害的导致身体残疾的，保险人应当做根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。而赵灵山所提供的《司法鉴定意见书》是参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准所出具的，不符合保险合同中约定的认定标准及程序，并非针对本案诉讼而做出的鉴定意见，且赵灵山在庭审中经本院询问，拒绝重新做出鉴定，赵灵山的伤残程度是否符合保险合同中所约定的残疾等级标准无法判定，赵灵山应当承担举证不利责任，其所提出的因意外伤造成伤残的保险金诉请，本院暂不予支持。 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。人寿保险郑州分公司主张应当对赵灵山医疗费中扣除已从当地社会基本医疗保险、公费或者其他途径获得补偿或给付数额，但未提交证据证明赵灵山已获赔付情况，对其该主张，本院不予支持。赵灵山在住院期间共花去医疗费157662.65元，按照保险条款约定，扣除免赔金额100元，按80%比例支付，仍超过约定的保险金额16000元，故此，人寿保险郑州分公司应当向赵灵山支付保险金16000元。 保险合同系新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂作为投保人、赵灵山等人作为被保险人与人寿保险郑州分公司之间订立，赵灵山依法应当向保险人人寿保险郑州分公司主张权利，对其要求人寿保险新郑支公司支付保险金的诉讼请求本院不予支持。 |
