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2014年7月30日，原告在宛南建筑公司承建的新野县奥通福地名都三期工地施工时，被大风刮起的模板砸伤。事故发生后，原告被送往新野县人民医院住院治疗，经诊断，原告肾挫伤；创伤性脾破裂；肋骨骨折；创伤性脑损伤；腹腔积血。经手术，原告左侧肾切除，脾切除，至2014年8月30日出院，共支出医疗费26933.4元。2015年2月3日，经南阳古城法医临床司法鉴定所鉴定，原告左侧肾切除，脾切除，对照“职工工伤与职业病致残等级分级”，两处均构成七级伤残，综合评定为六级伤残，原告支出鉴定费700元。 本院认为，投保人宛南建筑公司与被告太平洋人保南阳支公司之间签订的建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保单系双方的真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，为有效合同，双方均应按照合同约定享有权利，履行义务。本案中，宛南建筑公司已按约定将保险费支付给被告，被告亦应在保险事故发生后向本案原告（属被保险人）支付保险金。被告辩称，根据保险条款约定，意外伤害残疾保险金的赔偿应依照中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以确定，原告的伤情不符合该表规定的残疾程度，应驳回其诉讼请求。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，被告提交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式条款，却未在合同中载明，也未对该表中有关残疾程度、给付比例等事项向原告作详细解释和明确说明，故建筑工程（B）团体意外伤害保险条款第7.3条约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对本案原告不产生效力，被告应当支付原告残疾赔偿金。《中华人民共和国合同法》第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据公平原则，在原告意外伤害残疾保险金额为100000元的前提下，本院依法将第十级残疾的给付比例确定为10%，每递增一级残疾递增给付比例为10%，即第九级残疾给付比例为20%，依次类推，原告左侧肾切除，脾切除，两处均构成七级伤残，综合评定为六级伤残，给付比例可确定为50%，意外伤害残疾保险金为100000元×50%=50000元，由被告予以赔偿。另，宛南建筑公司在被告处投保有附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，约定保险金额为每人24000元，本案原告作为被保险人，在保险期间内因意外事故住院治疗，共支出医疗费26933.4元，属于附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险的保险责任及赔付范围，故被告应按合同约定赔偿原告意外伤害医疗保险金24000元。综上，被告太平洋人保南阳支公司应赔偿原告的保险金为50000元＋24000元=74000元。原告请求过高部分，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条第一款、第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国合同法》第五条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李云报保险金74000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2380元，减半收取为1190元，由原告负担350元，被告负担840元。鉴定费700元，由原告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判员 王坤亚 二〇一五年九月二十五日 |
