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周国昌、周游不服原审判决，向本院提起上诉。请求：依法撤销（2015）郏民初字第520号民事判决，改判富德生命保险公司支付保险金15万元并承担诉讼费。事实与理由：1、根据《保险法》第十六条规定：自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。涉案保险合同自成立时已经超过两年，按照上述法律规定富德生命保险公司应支付周国昌、周游保险金15万元。2、富德生命保险公司认为李国侠所患尿毒症并非“首次确诊”，不属于其保险责任赔偿范围，富德生命保险公司没有组织投保人李国侠认真体检，即与其签订了保险合同并收取保险费用的行为亦存在重大过错。因此，富德生命保险公司以李国侠在投保前已经患有尿毒症未如实告知为由不予赔偿，不符合《保险法》第十六条第四款、第五款及《保险法》解释二第八条之规定，其主张错误不应予以支持。3、根据郑州大学第一附属医院入院诊断及出院诊断，李国侠在投保后新患脑出血和高血压3级，此两种疾病均为保险合同中约定的重大疾病，因此根据保险合同的约定富德生命保险公司应当理赔。 富德生命保险公司辩称：1、富德生命保险公司的拒赔决定是根据《人身保险理赔申请单》中周国昌、周游申请内容，结合李国侠的真实病史，依据保险合同条款约定的保险责任范围作出的。富德生命保险公司认为周国昌、周游据以理赔的事故不属于保险合同约定的保险责任赔偿范围，亦不适用《保险法》第十六条的相关合同解除的规定。2、李国侠作为保险行业的从业人员，且其本人多次在多家保险公司投保成功，理应熟知保险体检流程，其自2007年10月24日以尿毒症为由向中国人寿理赔成功后至其死亡，生存期近七年，期间李国侠未间断治疗，存在其身体状况符合投保条件通过体检的可能。因此富德生命保险公司依据体检医院出具的结论作出承保决定不存在瑕疵及过错。3、二审中，周国昌、周游以李国侠患有“脑出血、高血压”等重大疾病，富德生命保险公司亦应理赔的理由，与其原诉请的重疾“尿毒症”不符。而且上述两种疾病不符合保险合同确诊后180天生存期的约定，其“脑出血”的病情程度达不到保险责任理赔条件。“高血压”不在保险合同约定的32种重大疾病范围内。因此，周国昌、周游主张李国侠患有“脑出血、高血压”重疾属于保险事故应予赔偿的理由无事实及合同依据。4、经平顶山保险行业协会组织对李国侠的投保及理赔情况排查，结合业已查明的证据证明李国侠、周国昌、周游在李国侠被确诊尿毒症后，向多家保险公司的投保、理赔过程中存在骗取高额保险金的故意。5、保险公司理赔的前提是保险事故属于保险范围，只有在此基础上才存在“责任免除”的情形。本案李国侠在投保前已经患有尿毒症不具有签署此类重疾保险合同的客观基础，其本身就不属于保险范围之内。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。 本院认为，2011年9月1日，投保人李国侠与富德生命保险公司签订的《生命附加定期重大疾病保险（A款）》系双方当事人真实意思表示，且投保人按合同约定缴纳了保费，富德生命保险公司应按合同约定的时间开始承担保险责任。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案富德生命保险公司是否应当理赔，首先需确定周国昌、周游的理赔事由是否属于保险事故即保险责任范围。按照《生命附加定期重大疾病保险（A款）》第五条第二项的约定，达到给付重大疾病保险金需要符合保险责任中约定的“生效之日起一年后”、“首次确诊”及“合同约定的重大疾病”的条件。庭审中已经查明李国侠曾于2007年10月24日以被确诊患有尿毒症为由，向中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司申请理赔并获得了24096.98元的重大疾病保险金，且在2010年11月再次被152医院诊断患有尿毒症，而本案保险合同的保险生效日为2011年9月5日。由此可以确定周国昌、周游在本案中据以理赔的重疾尿毒症并非首次确诊，同时亦不符合保险责任中约定的“生效之日起一年后”的时间限制。因此李国侠所患尿毒症不属于富德生命保险公司承保的《生命附加定期重大疾病保险（A款）》的保险责任赔偿范围，即不属上述法律规定的保险事故。周国昌、周游主张本案应适用《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定的问题，因该条确定的不可抗辩制度适用的前提是“自合同成立之日起二年后发生保险事故”，本案事实既不符合上述时间要件，亦不属于保险事故。故本案中周国昌、周游以李国侠患有尿毒症向富德生命保险公司理赔的理由不能成立，本院不予支持；对于周国昌、周游庭审中主张李国侠同时患有“脑出血”、“脑膜炎”等重大疾病亦属于《生命附加定期重大疾病保险（A款）》理赔范围的上诉理由，因本案周国昌、周游向富德生命保险公司申请理赔的事由为李国侠患有尿毒症，富德生命保险公司亦是根据周国昌、周游的申请进行理赔调查并拒赔。因此周国昌、周游在本案中另以李国侠患有“脑出血”、“脑膜炎”为由主张富德生命保险公司理赔的请求不属于本院审查范围，本院不予支持。 综上，周国昌、周游的上诉理由无事实及法律依据，本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由周国昌、周游共同负担。 |
