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案由
当 事 人 个人 姓名
性别
年龄
电话
住址
单位 名称
法定代表人 （负责人）
地址
电话
陈述 申辩 或 听证 情况
处理意见 执法人员签名： 年 月 日
执法 机构 意见
签名： 年 月 日
法制 机构 意见
签名： 日
执法 机关 意见
签名： 月日
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案由
当 事 人 个人 姓名
性别
年龄
电话
住址
单位 名称
法定代表人 （负责人）
地址
电话
陈述 申辩 或 听证 情况
处理意见 执法人员签名： 年 月 日
执法 机构 意见
签名： 年 月 日
法制 机构 意见
签名： 日
执法 机关 意见
签名： 月日
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