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发货人 （中文） （外文）
收货人 （中文） （外文）
货物名称（中/外文） H. S.编码 产地 数/重量 货物总值 包装种类及数量
运输工具名称号码
贸易方式
货物存放地点
合同号
信用证号
用 途
到货日期
启运地
集装箱规格、数量及号码
合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 标记及号码
随附单据（划“√”或补填）
需要证单名称（划“√”或补填） 检验检疫费
品质证书 重量证书 兽医卫生证书 健康证书 卫生证书 动物卫生证书 植物检疫证书 总金额 （人民币元）
计费人
收费人
检验员郑重声明： 1．本人被授权报检。 2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。 签名：
发货人 （中文） （外文）
收货人 （中文） （外文）
货物名称（中/外文） H. S.编码 产地 数/重量 货物总值 包装种类及数量
运输工具名称号码
贸易方式
货物存放地点
合同号
信用证号
用 途
到货日期
启运地
集装箱规格、数量及号码
合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 标记及号码
随附单据（划“√”或补填）
需要证单名称（划“√”或补填） 检验检疫费
品质证书重量证书 兽医卫生证书健康证书 卫生证书动物卫生证书 植物检疫证书 总金额 （人民币元）
计费人
收费人
检验员郑重声明： 1．本人被授权报检。 2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。 签名：
（此处印制公安机关名称） 签证种类及号码：______________________________________________________________________________ 入境时间：____________________________________________________________________________________ 要求离境时间：________________________________________________________________________________ 办案单位：____________________________________________________________________________________ 承办人：______________________________________________________________________________________ 批准人：______________________________________________________________________________________ 填发人：______________________________________________________________________________________ 填发日期：____________________________________________________________________________________
存根
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