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河南省安阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）安中民三终字第2679号 上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司安阳中心支公司。 委托代理人刘文勇。 委托代理人刘合英，大沧海律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）李菊香。 被上诉人（原审原告）李文欣。 被上诉人（原审原告）李昊东。 三被上诉人共同委托代理人安防修。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李菊香、李文欣、李昊东保险合同纠纷一案，不服安阳市殷都区人民法院（2014）殷民二初字第122号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院经审理查明，2014年3月6日李树林乘坐王建刚驾驶的豫e77989号车在行驶到浚县至汤阴快到伏道路段，李树林摔倒，被送至汤阴县人民医院抢救治疗，诊断为脑出血，抢救无效死亡，花费医疗费1419.2元。2014年3月7日被告保险公司向李菊香下达死亡原因鉴定通知书，提出对李树林进行尸体解剖，李菊香表示不同意。李树林系农业家庭户口，于1974年9月10日出生，于2014年3月6日死亡。李树林的第一顺位继承人有母亲姬合英、妻子李菊香、女儿李文欣、儿子李昊东，姬合英自愿放弃对李树林全部遗产的继承权，不参与与李树林遗产有关的诉讼。 另查明，豫e77989号登记所有人为安阳市希旺运输有限责任公司，该车在被告保险公司投保有机动车驾乘人员意外伤害险，身故、残疾保险金额40万元、意外伤害医疗保险金额为20万元，事故当时在保险期间内。 原审法院认为，被告保险公司申请调取的汤阴县人民医院抢救病人记录表、2014年3月7日保险公司对王建刚的面访笔录以及经公证的王建刚证言，三份证据均在于证明事故发生的经过，汤阴县人民医院抢救病人记录表显示李树林是在下车解手时不慎摔倒诊断为脑出血抢救无效死亡，2014年3月7日面访笔录显示王建刚仅听到“对面响了一下”，该笔录对于李树林是否摔倒以及如何摔倒未显示，王建刚的公证证言显示李树林是下车方便在下车过程中摔倒，报120经汤阴县人民医院抢救无效死亡，以上三份证据中，面谈笔录未对李树林摔倒的事实进行记载，故该证据无法作为查明事故经过的证据，汤阴县人民医院抢救病人记录表与王建刚的公证证言均显示李树林是在下车解手时摔倒，且汤阴县人民医院抢救病人记录表记载“初步诊断：脑出血”，死亡医学证明书记载“李树林生前病史及症状体征为：摔倒后昏迷伴呕吐30分钟、导致死亡的疾病或情况为：脑出血伴呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡”，因此李树林的死亡更可能系摔倒后引发脑出血经抢救无效死亡，应属于意外死亡，符合保险合同中约定的意外伤害的定义内容，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，依据机动车驾乘人员意外伤害险，被告保险公司应在保险限额内对李树林死亡产生的损失承担赔偿责任。被告保险公司庭审辩称李树林摔倒不排除是病发导致摔倒，但对此被告保险公司未提交证据予以证明，且依据李树林的死亡证明和抢救记录显示李树林系摔倒后引发脑出血，并非自身疾病引起，故对该辩解意见不予采纳。被告保险公司庭审中又辩称，依据汤阴县人民医院抢救记录李树林是在下车解手时摔倒，李树林并不是在车上不属于乘车过程中，对此本院认为下车解手属人体的正常生理行为，系乘车的一个整体行为，并非从事与乘车无关的其他行为，且依据被告保险公司提交的证据并不能充分证明被告李树林确系在车下摔倒，对该辩称不予采纳。被告保险公司在庭审中再次辩称因原告不同意尸检导致现在李树林死因不明，对此本院认为该案未经尸检已成既定事实，保险合同中对于“意外伤害”的释义条款属格式条款，对于该条款的内容，依据《中华人民共和国保险法》第31条的规定，应当作有利于被保险人或受益人的解释，因此被告保险公司以原告拒绝尸体解剖为由拒赔的理由不能成立。本院确定原告方合理损失如下：1、医疗费1419.2元；2、死亡赔偿金169506.8元（按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准8475.34元，计算20年，即8475.34元×20年=169506.8元；3、丧葬费18979元（按照城镇在非私营单位在岗职工年平均工资37958元／年计算6个月为宜）；4、精神抚慰金50000元；以上总计239905元。原告诉求被告保险公司给付李树林身故保险金200000元及意外伤害医疗保险金1419.2元不超保险限额且具有合理正当性，故对于该项诉讼请求予以支持。被告保险公司在原告起诉主张权利后，未按照合同约定给付保险金，故原告要求被告以保险金201419.2元为基数，按同期银行贷款利率计算自原告起诉之日（2014年4月24日）起给付损失的诉讼请求，依法予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、限被告中国人民人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李菊香、李文欣、李昊东李树林身故保险金200000元及意外伤害医疗保险金1419.2元；二、限被告中国人民人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李菊香、李文欣、李昊东因不及时给付保险金给原告造成的损失（以保险金201419.2元为基数，按中国人民银行同期贷款利率自2014年4月24日起至本判决限定的履行期限届满之日止）；三、驳回原告李菊香、李文欣、李昊东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担。 保险公司上诉称：李树林是否因“摔倒”引发脑出血是一个医学问题，应由专业机构的专业人员通过一定程序和科学手段进行判断，一审法院认定李树林是因“摔倒”引发脑出血没有事实根据。上诉人对王建刚做的《面访笔录》中，王建刚没有看到李树林如何摔倒，也不可能看到李树林是如何摔倒，被上诉人提供的王建刚的《公证证言》不客观、不真实，不能作为证据使用。一审判决认定上诉人未提供证据证明李树林是病发导致摔倒及上诉人没有提供证据证明李树林确系在车下摔倒，违反法律法规对举证责任的规定；事发后，上诉人为解决问题，通知被上诉人对李树林进行尸检，被上诉人拒绝进行尸检，应承担不利的法律后果。保险合同中“意外伤害”的释义条款虽属格式条款，但双方对该条款的理解没有分歧，不能通过对格式条款的解释将责任推给上诉人。上诉人不予理赔是因为李树林的身故不符合合同约定的承担保险责任的情形，并不是因为被上诉人拒绝尸检。一审判决对被上诉人损失的确定不符合人身保险合同关于保险金赔付的约定。判决给付利息无事实根据和法律依据。请求改判驳回被上诉人的诉讼请求。 李菊香、李文欣、李昊东答辩称：被上诉人提供的证据可以证明李树林系摔倒后引发脑出血死亡，符合理赔条件。请求维持原判。 二审查明的事实与原审查明的事实一致。 本院认为，汤阴县人民医院抢救病人记录表、2014年3月7日保险公司对王建刚的面访笔录、死亡医学证明书可以证明：1、王建刚、李树林同为豫e77989号车辆的驾乘人员，2、车辆行驶途中，李树林下车解手时摔倒，3、李树林下车前没有症状，再次上车后出现头昏、难受、呕吐继而昏迷等症状，4、李树林因脑出血抢救无效死亡。一审法院据此认定李树林系摔倒后引发脑出血死亡，符合正常的逻辑判断，在上诉人没有证据证明李树林因病发导致摔倒的情况下，判决保险公司赔付并无不当。上诉人在原审抗辩称，李树林有可能因病发导致摔倒，一审法院要求上诉人提供证据证明并不违反举证责任分配的规定。一审判决对被上诉人损失的表述不当，但对身故保险金及意外伤害医疗保险金认定正确。保险公司在被上诉人主张权利后，未按照合同约定给付保险金，一审判决给付利息损失，不违反法律规定，本院不予变更。综上，上诉人上诉理由均不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4321元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 闫学海 审 判 员 毛晓燕 代理审判员 秦现华 二〇一五年二月五日 书 记 员 张文科 |
