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河南省郑州市二七区人民法院 行 政 判 决 书 （2015）二七行初字第13号 原告刘艳凯，女，汉族，1981年9月2日出生。 被告郑州市社会保险稽查大队，住所地河南省郑州市二七区二环支路15号。 法定代表人马杰，大队长。 委托代理人尹瑞山，该单位副大队长。 委托代理人胡剑南，河南点石（上海）律师事务所律师。 原告刘艳凯诉被告郑州市社会保险稽查大队不履行法定职责一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘艳凯，被告郑州市社会保险稽查大队的委托代理人尹瑞山、胡剑南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘艳凯诉称：2014年5月27日，原告向被告实名举报宋国安冒用其哥哥宋新安医保卡在河南中医学院三附院住院骗取国家医保基金。经被告初步核实，宋新安于2014年2月22日-3月10日及3月12日-3月25日分2次在河南中医学院三附院住院治疗，使用医保报销。被告经过数月调查取证，认定2014年3月12日-3月25日为宋国安冒用宋新安医保卡骗保，此次住院总费用7399.62元，其中医疗保险基金支付4187.97元。宋国安存在2014年2月22日-3月10日冒用宋新安医保卡住院的重大嫌疑，但未能予以认定。此次住院总费用7830.82元，其中医疗保险基金支付4510.67元。被告事实没有查清的情况下，于2014年8月13日对宋国安作出退回骗取的社会保险基金4187.97元的整改意见（郑社稽改意字（2014）第9014号），并未按照法律法规对宋国安、持卡人及医疗机构进行任何行政处罚。2014年8月底，被告根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定，将宋国安涉嫌骗取国家医保基金案件移交给郑州市公安局未来路分局办理。被告调查案件过程中存在如下诸多问题：2014年2月22日-3月10日，宋国安冒用宋新安医保卡住院事实清楚，被告却称不能认定。被告在骗保金额未予全部认定情况下对宋国安做出整改意见，且并未按照《中华人民共和国社会保险法》规定，对宋国安处骗取金额二倍以上五倍以下的行政罚款。被告的行为实则是玩忽职守、徇私舞弊，帮助违法行为人逃避法律刑法制裁。此外，宋新安的住院病历中多次提及一项作为诊断依据的辅助MRI检查（河南省人民医院20131120）。原告与被告均曾去河南省人民医院影像科核实过，宋新安或者宋国安从未在该院做过相关的影像检查。由此可见，河南中医院三附院医生存在共同参与宋国安骗保的重大嫌疑。被告在调查过程中对此内容不予核实。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第八十七条规定，医疗机构等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接负责人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。《中华人民共和国行政处罚法》第三十条规定，公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清的，不得给予行政处罚。第五十五条第二款规定，行政机关实施行政处罚，擅自改变行政处罚种类、幅度的，由上级行政机关或者有关部门责令改正，可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第六十一条规定，行政机关为牟取本单位私利，对应当依法移交司法机关追究刑事责任的不移交，以行政处罚代替刑罚，由上级行政机关或者有关部门责令纠正；拒不纠正的，对直接负责的主管人员给予行政处分；徇私舞弊、包庇纵容违法行为的，依照刑法有关规定追究刑事责任。综上所述，被告在案件办理过程中，违法事实不予查清、办案程序不合法、应用法律错误。存在对应当移交司法机关追究刑事责任的不及时移交，试图通过整改意见书代替行政处罚及刑罚，徇私舞弊、包庇纵容违法行为的重大嫌疑。故原告诉至法院，请求依法判决：被告撤销郑社稽改意字（2014）第9014号整改意见书；案件诉讼费由被告承担。 原告刘艳凯向本院提供证据有：1、郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书复印件一份；2、对举报宋国安冒卡住院有关情况的答复复印件一份；3、中国移动通讯查询单复印件一份；4、录音光盘及整理材料一份；5、2014年11月17日刊登的健康时报头版、03版、24版一份；6、2014年9月30日11点54分原告与被告单位的副大队长付某某的通话录音；7、2014年9月30日11点46分原告与付某某通话录音；8、2014年9月28日原告与向某的通话录音；9、2014年8月28号17点58分原告与向某的通话录音；10、2014年10月16日11点24分原告与被告上级单位郑州市人社局法制处处长徐处长的通话录音；11、大概2014年6月中旬原告去被告单位找办案人员向某的谈话录音；12、2014年11月5日郑州市社会保险局对宋新安及河南中医院第三附属医院出具的整改意见书二份（复印件）。 被告郑州市社会保险稽查大队辩称：一、原告从未向被告主张撤销郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书。在被告作出郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书后，原告从未向被告主张要求撤销该具体行政行为，现请求法院判令被告撤销该具体行政行为没有理由。二、被告作出的具体行政行为事实清楚。被告经调查，宋国安于2014年3月13日至3月25日冒用宋新安身份在河南省中医学院第三附属医院住院治疗，并持宋新安的郑州市社会保障卡使用医疗保险基金进行结算，郑州市医疗保险基金支付了4187.97元。被告作出郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书依据的事实清楚。三、被告作出的具体行政行为程序合法。原告于2014年5月27日向被告举报，被告当天即将案件转交待遇稽查科进行初步核查，并于6月3日立案。2014年8月13日被告作出郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书，2014年8月14日送达宋国安。因宋国安的行为涉嫌诈骗犯罪，经郑州市人力资源和社会保障局批准，2014年8月25日将宋国安涉嫌诈骗一案移送公安机关，郑州市公安局未来路分局于2014年9月19日决定对宋国安以涉嫌诈骗罪立案。四、被告作出的具体行政行为适用法律正确。《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社保基金”。五、未作出罚款处理是因为宋国安涉嫌诈骗犯罪，应由刑法制裁。鉴于宋国安涉嫌诈骗犯罪，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十八条规定：“调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：（四）违法行为已构成犯罪的，移送司法机关。”且《中华人民共和国刑法》第266条规定的刑法也有罚金刑，未作出罚款处理是因为宋国安的行为应由刑法制裁。六、原告没有诉权，被告也没有撤销具体行政行为的理由。原告是个举报人，和本案的处理结果没有利害关系，对本案的具体行政行为没有诉权；被告的具体行政行为事实清楚、程序合法、适用法律正确，没有撤销的理由。综上，被告的具体行政行为事实清楚，程序合法，适用法律正确，没有撤销的理由和法律依据，请求人民法院驳回原告的起诉或诉讼请求。 被告郑州市社会保险稽查大队向本院提供的证据有：1、举报（投诉）咨询登记表一份；2、投诉书一份；3、社会保障稽查举报（投诉）案件转办审批表打印件一份；4、社会保障稽查提取案件证据清单一份；5、2014年5月29日调查笔录2份；6、社会保险稽查立案审批表一份；7、2014年6月3日、2014年6月20日、2014年6月30日、2014年7月1日调查笔录各一份；8、郑社稽审字（2014）第9023号社会保险稽查审核意见反馈表一份；9、送达时间为2014年8月7日送达回证一份；10、郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书一份；11、送达时间为2014年8月14日送达回证一份；12、2014年8月20日10时、2014年8月20日11时、2014年8月20日12时、2014年8月20日12时15分、2014年8月20日17时调查笔录各一份；13、社会保险稽查延期案件审批表2份；14、涉嫌犯罪案件移送审批表一份；15、郑人社案移字（2014）001号郑州市人力资源和社会保障局涉嫌犯罪案件移送书一份；16、涉嫌犯罪案件移送清单一份；17、社会保险稽查中止案件审批表2份；18、郑州市公安局未来路分局立案决定书复印件一份；19、社会保险法摘录；20、行政处罚法摘录；21、社会保险稽核办法。 经庭审质证，双方当事人的质证意见：被告对原告提供证据的质证意见：对证据1真实性无异议，但是宋国安是医保的实际受益人，经过调查研究应由宋国安退还；对证据2真实性无异议，答复事实清楚；对证据3真实性无异议，但仅仅证明打过电话；对证据4-11真实性有异议，录音时间我们并没听出来，其次通话记录证明不了与通话时间是一致的；另公安机关什么时候立案是其权利，我们并不能当天知道，证据3至证据11证明不了原告的诉讼请求，原告所举的证据应该是要求我们撤，我们不撤，原告才起诉；另办案人员在调查过程中的意见并不代表最后意见；另原告举证中的事实恰恰证明原告所说的问题与其证明的事实是相反的；对证据12真实性不予质证，与我们无关。 原告对被告提供证据的质证意见：对证据1、2真实性无异议，但被告的事实没有核实清楚；对证据3真实性无异议；对证据4真实性有异议，没有附件，被告隐瞒事实；对证据5真实性无异议，但程序合法性有异议，办案人员应为2人，但是该证据不能显示办案人员的数量且所有李培琪签名均不是本人签名；对证据6真实性有异议，其对医疗机构进行查处，但是没有对医疗机构进行调查的证据；对证据7真实性无异议，但是恰证明被告没有查清第一次的事情，且宋国安及宋新安本人的签名与医院病例上的签名对比很清楚；对证据8内容真实性有异议，对冒用的时间及金额没有核实清楚，且宋新安是代宋国安签领走意见表，程序不合法，没有委托书；对证据9真实性无异议，但是程序不合法，没有委托；对证据10真实性有异议，时间、金额有问题，宋国安及宋新安本人的签名与医院病例上的签名及金额对比不一致，实际医保支付金额加上个人支付金额与整体花费的费用及病例上显示的费用均对不上；对证据11真实性无异议，合法性有异议，没有相应的处理结果；对证据12质证意见同证据5，另办案时间超期，但没有延期手续，另郑州市中医院医生孙洪林所作的笔录里面明确说过宋新安住院期间没有请假；对证据13真实性无异议，但程序不合法；对证据14真实性无异议；对证据15真实性无异议，但证明目的没有意义；对证据16真实性无异议，但是清单具体内容没有提供；对证据17至21均无异议。 综合以上质证意见，本院认证如下：原告向本院提交的证据1-11符合证据真实性、合法性、关联性要求，本院予以确认；证据12与本案无直接的关联性，本院不予确认。被告向本院提交的证据1-18能够证明被告对原告的举报进行调查处理的事实，本院予以确认；被告向本院提供的证据19-21系现行法律、法规、规范性文件，本院予以确认。 根据上述有效证据及当事人陈述，本院确认以下事实：2014年5月27日郑州市社会保险稽查大队接到刘艳凯的投诉，投诉的对象涉及宋新安、宋国安、韩崇涛，其中涉及宋国安的内容为：河南省康之治医药有限公司董事长，于2014年3月13日-4月10日在河南省中医三附院腰椎手术治疗期间，使用其哥哥宋新安的医保卡，骗取国家社保基金，违反了社保法。郑州市社会保险稽查大队接到原告的投诉后，于2014年5月27日进行登记调查，2014年8月31日，郑州市社会保险稽查大队作出郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书，该意见书载明：“宋国安：经调查，你于2014年3月13日至3月25日冒用宋新安（男，城镇职工，医保卡号：01026486）身份在河南省中医学院第三附属医院住院治疗，并持宋新安的郑州市社会保障卡使用医疗保险基金进行结算，郑州市医保统筹基金支付了4187.97元。你的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，责令你将骗取的社会保险基金4187.97元退回郑州市社会保险局医疗保险基金专户。请你自收到本改正意见书之日起十日内把改正情况以书面形式报我单位。如果逾期拒不履行本限期改正意见，将依据有关法律法规对你进行处罚。”原告刘艳凯于2014年8月18日知道郑州市社会保险稽查大队作出的郑社稽改意字（2014）第9014号郑州市社会保险稽查限期改正意见书，现原告以被告违法事实没有查清、办案程序不合法、使用法律错误，存在对应当移交司法机关追究刑事责任的不及时移交，试图通过整改意见书代替行政处罚及刑罚，徇私舞弊、包庇纵容违法行为的重大嫌疑为由，诉至本院，请求依法判决：被告撤销郑社稽改意字（2014）第9014号整改意见书；案件诉讼费由被告承担。 另查明，原告刘艳凯在起诉前未向被告郑州市社会保险稽查大队提出过撤销郑社稽改意字（2014）第9014号整改意见书的申请。 本院认为：本案中，原告是以被告不作为提起的行政诉讼，根据《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第二十七条的规定，在起诉被告不作为的案件中，证明其提出申请的事实，由原告承担举证责任。《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第四条第二款规定，在起诉被告不作为的案件中，原告应当提供其在行政程序中曾经提出申请的证据材料。但有下列情形的除外：（一）被告应当依职权主动履行法定职责的；（二）原告因被告受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关材料并能够作出合理说明的。在本案中，原告刘艳凯在起诉前未向被告郑州市社会保险稽查大队提出过撤销郑社稽改意字（2014）第9014号整改意见书的申请，且不属于《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第四条第二款规定的例外情形。因此，原告起诉被告不作为的理由不成立，对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决如下： 驳回原告刘艳凯的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告刘艳凯负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式十二份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。 审 判 长 张西俊 代理审判员 孙园园 人民陪审员 王泽清 二〇一五年三月九日 书 记 员 张 荐 附： 《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》 第二十七条原告对下列事项承担举证责任： （一）证明起诉符合法定条件，但被告认为原告起诉过起诉期限的除外； （二）在起诉被告不作为的案件中，证明其提出申请的事实； （三）在一并提起的行政赔偿诉讼中，证明因受被诉行为侵害而造成损失的事实； （四）其他应当由原告承担举证责任的事项。 第五十六条有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求： （一）起诉被告不作为的理由不成立； （二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的； （三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的； （四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。 《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》 第四条公民、法人或者其他组织向人民法院起诉时，应当提供其符合起诉条件的相应的证据材料。 在起诉被告不作为的案件中，原告应当提供其在行政程序中曾经提出申请的证据材料。但有下列情形的除外： （一）被告应当依职权主动履行法定职责的； （二）原告因被告受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关材料并能够作出合理说明的。 被告认为原告起诉超过法定期限的，由被告承担举证责任。 |
