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河南省郑州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）郑民四终字第1739号 上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司河南分公司。 负责人王振宇，总经理。 委托代理人刘现春，男，汉族，1983年5月4日出生。 被上诉人（原审原告）张龙君，男，汉族，1986年10月15日出生。 委托代理人陈有波，王明慧（实习律师），河南公为律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安保险）因与被上诉人张龙君人身保险合同纠纷一案，不服郑州市金水区人民法院（2013）金民二初第6086号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成了合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安保险的委托代理人刘现春，被上诉人张龙君的委托代理人陈有波、王明慧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2011年2月16日，郑州市大方实业有限公司（以下简称大方公司）在平安保险处投保平安智诚企业员工综合福利保障计划团体人身险。载明：投保单位郑州市大方实业有限公司，投保性质团体，投保单位人数23人，主被保险人数23人，险种代码为PV020，险种（责任）名称为智诚，层级一：员工22人，保额／份数为1份；层级二：员工1人，保额／份数为1份。保险期限为12个月。“平安智诚企业员工综合福利保障计划”投保说明载明：险种代码：P0445，险种项目：意外伤害，保险金额：10万元；险种代码：P0512，险种项目：意外医疗，保险金额：2万元，免赔／备注：每次事故100元免赔额；险种项目P0610，险种项目：意外住院津贴，保险金额：30元／天，免赔／备注：180天为限。平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款载明：残疾程度及给付比例表。中国人民银行于1998年7月11日关于下发《人身保险残疾程度及给付比例表》的通知以及中国保险监督管理委员会于1999年12月13日作出关于继续使用《人身保险残疾程度及给付比例表》的通知均载明：各保险公司报备的险种条款新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度及给付比例表执行。第一级最高给付比例100%、第二级最高给付比例75%，第三级最高给付比例50%……第七级最高给付比例10%。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会作出关于人身保险残疾程度及给付比例有关事项的通知将上述通知予以废止。2011年4月18日，大方公司向平安保险递交《团体人身险简易保全变更（加、减人）申请书》一份，载明：兹申请对GP32001001798682号保单作如下项目的申请，减少被保险人一名，姓名为何宝忠，并增加被保险人一名，姓名为张龙君，身份证号码为41132319861015343X，层级一，保额／份数为1份，险种PV020，保费为540元。2011年7月17日，张龙君在上海因发生意外事故入住上海交通大学医学院附属仁济医院（东部），入院记录载明：初步诊断为1、右手挤压伤；2、右手多发性开发性骨折伴肌腱、神经、动脉损伤。2011年8月5日，张龙君出院，实际住院19天，总计花费86161元（含护理费222元）。2012年2月21日张龙君再次入住上海交通大学医学院附属仁济医院，入院记录载明：初步诊断为右手骨折内固定术后，2012年2月29日出院，实际住院8天，总计花费9251.8元（含护理费82元）。2012年7月16日张龙君再次入住上海交通大学医学院附属仁济医院，入院记录载明：初步诊断为1、右手第Ⅱ掌骨骨折内固定术后，2、第Ⅲ掌骨骨折愈合后骨吸收，2012年7月23日出院，实际住院7天，总计花费4075.01元（含护理费76元）。总计住院天数为34天，住院费总数为99487.81元（含护理费380元）。2011年9月16日，平安保险受理张龙君理赔申请。2011年10月21日，平安保险向张龙君出具理赔决定通知书一份，主要载明：兹有大方公司下的被保人张龙君事故一案提出理赔申请，经本公司审核后，赔付明细如下：账单合计金额为99888.3元。﹤1﹥、保单GP32001001798682的P0610险种赔付：18.5＊30=555元；﹤2﹥、保单GP32001001798682的P0512赔付：20000元，该险种责任终止，合计给付保险金20555元。2014年1月3日，河南中允司法鉴定中心作出豫中允司鉴中心（2013）临鉴字第294号司法鉴定意见书，主要载明：参照中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》附录B.1g）七级19条款之规定，鉴定意见为：张龙君外伤致右手功能障碍的伤残等级为七级。另查明，张龙君提交的基本养老保险个人权益记录单显示，职工姓名张龙君，单位名称郑州市大方实业有限公司，参保时间为201206，参加工作时间为2012-6-1，月申报工资1780元，月缴费基数为2074元。审理中，张龙君撤回对平安保险关于误工费、护理费、精神损害赔偿金的请求，并将诉讼请求进行明确为残疾赔偿金100000元、意外住院津贴465元，合计数额仍为100465元。 原审法院认为，郑州市大方实业有限公司在平安保险处投保团体人身险，张龙君作为郑州市大方实业有限公司的员工，已在平安保险处办理增加被保险人的相关手续，双方之间存在保险合同关系。2011年9月16日，张龙君向平安保险提出理赔申请。2011年10月21日，平安保险向张龙君出具了理赔通知书，2013年10月11日，张龙君向原审法院提起诉讼，并未超出法定诉讼时效期间，平安保险辩称从未收到张龙君意外残疾及新增住院补贴保险金的理赔申请及申请材料，其主张已超过法定诉讼时效的意见，原审法院不予支持。张龙君于2012年2月21日、2012年7月16日的两次住院系关联的后续治疗，平安保险称该两次均在保险期间结束之后，平安保险不应对此承担保险责任，原审法院不予支持。原审法院委托的河南中允司法鉴定中心出具的豫中允司鉴中心（2013）临鉴字第294号《司法鉴定意见书》依据的是中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，鉴定程序合法，鉴定结果有效，原审法院予以采信。平安保险辩称应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行伤残鉴定并计算保险金，没有依据，原审法院不予支持。张龙君诉请平安保险支付P0445意外伤害险残疾赔偿金22398.03元／年×20年×0.4=179184.24元，因该险种最高限额为10万元，张龙君诉请平安保险按照最高赔偿限额支付10万元，依据充分，原审法院予以支持。张龙君住院34天，平安保险已支付18.5天的意外住院津贴，故张龙君要求平安保险支付P0610意外住院津贴：30元／天×（34-18.5）天=465元，依据充分，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内向张龙君支付保险金100465元。如果平安养老保险股份有限公司河南分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2309元，鉴定费700元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司险负担。张龙君已预交，原审法院不再退回，由平安养老保险股份有限公司河南分公司在履行判决规定的义务时一并支付给张龙君。 上诉人平安保险不服原审判决上诉称：一、一审判决认定张龙君关于意外残疾保险余的申请未超出诉讼时效，不符合事实。本案中，张龙君的事故发生在2011.07.17日，从该事故发生之后的两年内，平安保险从未收到张龙君关于申请给付意外残疾保险金的要求，已超出诉讼时效。二、张龙君第二、三次住院明显超出合同约定的时间，平安保险对此应给付意外住院医疗现金补贴，不符合合同约定。并自事故发生之日起180日内。三、一审判决采信依据合同之外的标准作出的司法鉴定结论，不符合合同约定。四、一审判决以合同约定之外的标准计算残疾保险金，明显不符合合同约定。超过该险种最高限额为10万元，不符合保险合同约定。 被上诉人张龙君答辩称：一、平安保险提出的张龙君关于意外残疾保险金的申请超出诉讼时效的上诉理由，不符合事实，不能成立。张龙君诉讼时效期问应当从2011年10月21日起计算2年，提起诉讼的时间为2013年10月11日，起诉并未超过2年的诉讼时效。二、原审法院对张龙君住院津贴认定事实清楚，判决结果合法有据。1、对格式条款有两种以上解释的，应该应该做出不利于提出格式条款的一方的解释。2、合同条款“保险人因遭受意外事故，自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的本公司按其合理住院日数乘以日额现金补贴给意外住院医疗现金补贴”属于《保险法》第十九条规定的无效条款。三、原审法院对意外伤害残疾赔偿金相关事实认定清楚，判决合法有据。1、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系部门规章不具有强制力，且已废止，不能作为计算本案赔偿数额的依据。2、平安保险主张本案应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔偿无依据。保险合同中适用该比例的相关条款并未生效。第一，平安保险作为格式合同的提供方，没有履行向对方提醒注意免除或限制其责任的相关条款的义务，相关条款不能生效。保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。平安保险辩称的大方公司在投保单中的“声明”条款附近加盖了公章就尽到告知义务的理由不能成立。第二、平安保险仅仅提供了大方公司加盖公章并无时间落款的《团体人身险投保单》、《“平安智诚企业员工综合福利保障计划”投保说明》。投保单中的“声明”条款仅仅只是保险合同中的一个说明性条款，保险公司不能以“告知声明”来代替保险公司的“明确说明”义务。《团厂体人身险投保单》大方公司在投保人告知声明书处加盖的公章并未签署加盖的时间，因此，该保险合同项下适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行损害赔偿的相关条款并未生效。第三、订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。平安保险无证据证明其已尽合理提示及说明义务，也无证据证明其要求投保人将合同转达被保险人。四、原审法院依据河南中允司法鉴定中心出具的豫中允司鉴中心（2013）临鉴字第294号《司法鉴定意见书》计算意外伤害残疾赔偿金合法有据。1、河南中允司法鉴定中心依据中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》做出豫中允司鉴中心（2013）临鉴字第294号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：手外伤致右手功能障碍的伤残等级为七级。原告所受意外伤害是真实的。鉴定程序合法。2、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》表载明的身体伤害情形中对张龙君右手功能障碍受到伤害规定过于简单，对于已经构成七级伤残的张龙君来说，如果依据该比例表将无法进行伤残等级鉴定，更无法依据该比例表获得任何赔偿。 本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为：郑州市大方实业有限公司在平安保险处投保团体人身险，张龙君已在平安保险处办理增加被保险人的相关手续，双方之间保险合同关系合法有效。2011年10月21日，平安保险向张龙君出具了理赔通知书，诉讼时效应从2011年10月22日起算，诉讼时效未经过。张龙君于2012年2月21日、2012年7月16日的两次住院系关联的后续治疗，属于理赔的范围。（2013）临鉴字第294号《司法鉴定意见书》依据的是中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，鉴定程序合法，鉴定结果有效。原审已将赔偿限定在最高赔偿限额10万元。综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，实体处理适当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2309元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 崔航微 审判员 陈启辉 审判员 陈 赞 二〇一四年十二月五日 书记员 马 静 |
