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汝南县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）汝民初字第00816号 原告殷红旗，男。 委托代理人宋国栋，驻马店市“148”法律服务所法律工作者。 被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。 公司负责人陈里，该公司总经理。 委托代理人李屹东，该公司员工。 原告殷红旗与被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（简称大地财险驻马店中心支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2014年6月23日受理后，依法适用简易程序，于2014年7月30日公开开庭进行了审理。原告委托代理人宋国栋、被告委托代理人李屹东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告殷红旗诉称，2013年，被告公司业务员向原告推销保险，承诺购买保险后，出现事故后，按保险卡上的标准赔付。原告交付了保费，被告向原告发放了保险卡。2014年4月6日，原告在漯河发生交通事故，之后，原告向被告申请理赔，被告以原告的医疗费由肇事车辆的交强险赔付为由，拒绝赔偿。本案系人身保险，不适用保险法的损失补偿原则。请求被告赔偿原告意外医疗保险金5000元，意外住院补助200元，合计5200元。 被告大地财险驻马店中心支公司辩称，原告在被告公司投保，该保险是自助式投保，应由投保人使用本人手机激活，在激活时，电话语音自助系统告知了投保人，该保险的保险责任及免赔事项和理赔事项，该保险条款第二十条已经明确说明了，约定，原告的损失已经得到第三责的赔付，公司依照保险条款不应该再承担赔偿责任，且依据保险条款第五条规定，理赔方式是（第三责赔付后的余额—100元）×80%；住院补贴是（实际住院天数-3天）×20元。 本院经审理查明，原告在被告处投保人身健康险，保险期间至2014年12月31日，原告交纳了保费100元，被告向原告发放保险卡一张，原告随后激活了该保险卡。保险卡载明：意外伤害保险金额50000元；意外医疗保险金额5000元，意外住院补贴每日20元，累计限180天。2014年4月6日，原告在漯河市发生交通事故，同日，入住漯河医专第二附属医院进行治疗，入院诊断：面部大面积皮肤檫伤，下额部有2cm出血伤口，胸壁压痛等症状，住院10天，花费医疗费12900.74元。事故发生后，原告向被告申请理赔意外医疗保险金及住院补贴，被告公司以辩称理由拒赔。 上述事实，有当事人陈述、保险卡及其他书证在卷佐证，足以认定。 本院认为，原告向被告交纳保费，被告向原告发放保险卡，双方成立了保险合同关系。该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同。原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险卡上的约定承担保险责任，原告请求被告支付意外医疗保险金5000元，意外住院补助200元，符合法律规定，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。本案中，原告既有权向肇事者主张侵权赔偿，也有权依据其投保的人身意外险进行理赔。被告辩称，依据保险条款规定，理赔责任是第三责赔付后的余额与保险法的规定相抵触，且被告未提供证据证明向原告送达了保险条款，故保险条款的约定对原告不发生效力。被告辩称理由，于法无据，本院不予支持。依据上述理由及法律规定，另依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效之日起三日内，支付原告保险金5200元。 本案受理费减半收取为25元，由被告负担。 被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。逾期不上诉，本判决即发生法律效力。 审判员 马 杰 二〇一四年九月十二日 书记员 彭永梅 |
