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河南省郑州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）郑民一终字第1722号 上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司河南分公司。 负责人孙书生，经理。 委托代理人井立霞，该公司员工。 被上诉人（原审原告）郭长山，男，1986年6月6日出生，汉族。 委托代理人刘宝玉，河南华浩律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人郭长山人身保险合同纠纷一案，不服郑州高新技术产业开发区人民法院（2014）开民初字第2663号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司的委托代理人井立霞、被上诉人郭长山及委托代理人刘宝玉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告郭长山于2014年4月11日诉至郑州高新技术产业开发区人民法院，请求判令被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司支付其保险金43800元，并承担本案诉讼费用。 原审法院查明：原告系郑州星原电力工程有限公司员工，2013年1月14日，郑州星原电力工程有限公司作为投保人，为包括原告在内的多位员工在被告处购买团体人身意外伤害保险，每人保额43800元，包括：团体人身意外伤害保险，保额30000元；附加意外伤害住院补贴医疗保险，保额1800元；附加意外伤害医疗保险12000元；附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%。保险期间自2013年1月15日起至2014年1月14日。2013年10月2日3时30分，张石俊驾驶车牌号为豫PHE795号三轮摩托车，沿秦岭路由南向北行驶至秦岭路淮河路交叉口向北100米处时，与郭长山步行由西向东通过秦岭路发生碰撞，致郭长山受伤的交通事故。2013年10月15日，郑州市公安局交通警察支队二大队作出第4101029201306987号道路交通事故认定书，认定张石俊负事故主要责任，郭长山负事故次要责任。原告受伤后，于2013年10月2日至2013年10月14日在河南省直第三人民医院住院治疗，住院12天，长期医嘱显示：陪护一人。原告病情诊断为：1、胸部闭合性损伤；2、头面部外伤：…牙齿外伤性缺如；3、头颅闭合性损伤；4、全身多处软组织损伤。该院出院证载明：1、注意休息，避免咳嗽及劳累。2、继续口服平喘、化痰、促进骨质愈合药物。3、出院后2周来院复查胸部SCT。4、若有身体不适，及时门诊复查。原告共支出医疗费51633.97元。原告提交票号为01096559的发票一张，证明其在金水牙博仕口腔门诊支出治疗费26198元。 另查明，郭其福系原告的父亲，出生于1954年10月1日，刘桂芝系原告的母亲，出生于1953年6月11日，夫妻二人育有二子。原告提交郑州市居住证及郑州高新区梧桐办事处桂花街社区居民委员会居住证明一份，证明其从2011年即在郑州生活。 2013年10月15日，郑州市公安局交警二大队委托郑州市公安局交通事故鉴定所对郭长山的伤残程度进行鉴定，2013年10月23日，郑州市公安局交警二大队出具公（郑）伤鉴（法医）字（2013）176号伤残程度鉴定书，鉴定意见为：郭长山伤残程度评定为九级伤残。原告支出检查费970元。 原审法院认为：依据原告提供的团体人身意外伤害保险保险单，本院确认原告与被告之间形成人身保险合同关系，该保险合同合法有效，对原、被告双方均具有约束力，原告按约交纳保险费用，被告应按约在保险事故发生后向原告支付保险赔偿金。对于原告的损失，原告提交的医疗费票据显示其共支出医疗费77831.97元，并有医院病历或诊断证明相印证，本院予以认定。原告构成九级伤残，伤残赔偿系数为20％，依据河南省2013年度全年城镇居民人均可支配收入为22398.03元，计算20年，故残疾赔偿金为89592.12元。上述二项费用均已超过原告购买的团体人身意外伤害保险金额，根据双方保险合同约定，其中的附加意外伤害医疗保险免赔额为100元，赔付比例80%，故应在该项保险金额12000元内扣除100元，下余11900元，被告承担80%的赔付责任计9520元，另外两项险种无特殊约定，被告应全额赔付，共计41320元，故对原告请求被告支付保险金43800元，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司支付原告郭长山保险金四万一千三百二十元，于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告郭长山的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费八百九十五元，由原告负担九十五元，被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司负担八百元。 宣判后，被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司不服，向本院提起上诉称：上诉人郭长山为九级伤残，合同明确记载七级伤残以下我司不履行赔偿义务；一审法院判决赔付1800元附加意外伤害住院补贴医疗保险不符合合同约定，请求二审法院查明事实，依法改判。 被上诉人郭长山答辩称：购买保险时候，被上诉人缴纳100元保险费，发生事故由保险公司赔偿43800元，当时没有向被保险人说有免责条款或限制赔偿条款，事故发生后被上诉人的损失超过保单约定的金额的情况下，上诉人应按保单全额赔付。 本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为：上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司与被上诉人郭长山之间形成人身保险合同关系，事故发生后，上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司应在保险限额内承担保险责任。上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司称合同存在免责条款及七级伤残以下不予赔付，未提交有力证据证明向郭长山明示上述内容，对其该免责理由不予采纳。一审法院判令上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司向被上诉人郭长山赔付保险金41320元，未超其保额，上诉人应予赔付。故上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费800元，由上诉人上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 安 军 审判员 石卫华 审判员 邹 靖 二〇一四年十二月十八日 书记员 崔 玉 |
