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河南省郑州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）郑民一终字第1544号 上诉人（原审原告）倪小云，女，1993年11月8日出生，汉族。 委托代理人倪玉杰，固始县城区中心法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司河南分公司。 法定代表人刘祖疆，该分公司总经理。 委托代理人刘卫河，该分公司员工。 上诉人倪小云因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司保险纠纷一案，不服郑州高新技术产业开发区人民法院（2014）开民初字第2694号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人倪小云及其委托代理人倪玉杰，被上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司的委托代理人刘卫河到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2014年2月16日，原告倪小云诉至郑州高新技术产业开发区人民法院，请求法院依法判决：被告赔偿原告团体人身意外伤害5万元、意外医疗5千元，共计55000元。 原审法院经审理查明：原告倪小云系郑州师范学院2011级政治与公共管理系在校生，2012年4月，郑州师范学院为倪小云在内的63名学生向被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险单号：012012410107046020111000005、012012410107046020111000006。保险期间2012年4月1日起至2012年4月30日止，主险每人保险金额5万元、附加险保险金额为5千元，合计为55000元。被告中华联合财产保险股份有限公司《团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项残疾保险责任载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。该条款所附《给付表一》第七级给付比例为10%。《团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一款载明“被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所指出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿”，第三款载明“本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任”。 2012年4月11日21时50分许，马登飞驾驶豫NPK527号五菱牌小型普通客车沿英才街由东向西行至桂圆南街口时驶入道路南半幅后与沿英才街由西向东行驶至路口向北左转弯的倪小云驾驶的上海梦幻鸟牌自行车相撞，致使车辆损坏、倪小云受伤。该事故经郑州市公安局交通巡逻警察支队第五大队郑公交（2012）第50160号《交通事故认定书》认定：原告对该起交通事故负次要责任。原告倪小云受伤后先后在郑州市骨科医院和郑州市第七人民医院及家乡医院治疗，花费医疗费104080.65元。2013年2月20日，原告倪小云的伤情经郑州市陇海法医临床司法鉴定所鉴定为右肩部损伤达到伤残等级十级评定标准、右小腿损伤达到伤残等级十级评定标准。 另查明，二〇一三年八月八日河南省郑州市惠济区人民法院出具的（2013）惠民一初字第254号民事判决书判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司商丘中心支公司赔付原告倪小云各项损失82786.6元。二、被告马登飞赔付原告倪小云各项经济损失34472.5元。 原审法院认为，郑州师范学院作为投保人为其在校学生倪小云等63人在被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司处投保团体人身意外伤害保险（责任限额5万元）、附加意外伤害医疗保险（责任限额5千元）的事实客观存在，双方保险合同关系依法成立，合法有效，双方应按约履行。倪小云作为被保险人骑自行车外出返回学校的途中，发生交通事故受伤的事实客观存在，并构成交通事故双十级伤残，事故亦发生在保险期间内，应当属于保险条款第五条规定的因意外事故而残疾的情形。该涉保条款第五条第（二）款载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，《给付表一》将意外伤害致残的程度仅约定为表中所列的几中情形，将原告倪小云意外伤害致残的程度排除在保险责任范围之外。本案涉及保险条款系被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司单方提供的格式条款，亦应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案中，被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司应将其提供的格式条款的内容、适用范围、含义及法律后果对投保人作出明确的提示和说明，而涉案保单上未对该条款有特别的提示，且保险条款上也未用显著字体等对该条款及《给付表一》的内容作出提示，投保人仅在保险单上加盖了公司印章，不能证明被告对投保人就该条款的概念、内容及其法律后果以口头或书面形式作出了让投保人能够理解的解释说明，故该条款的约定不产生效力。原告倪小云因意外交通事故致残，残疾程度构成交通事故双十级伤残，对于原告请求被告支付5万元意外保险金的诉讼请求，被告在《给付表一》中仅列明七级伤残的赔付比例，对于剩余情况没有列明赔偿标准，且此种情况被告未对投保人作出说明，故被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司应按照《给付表一》最低给付比例10%予以赔偿，被告承担赔偿原告倪小云残疾保险金计5000元的责任。对于原告要求被告赔偿意外医疗保险费5000元的诉讼请求，庭审中被告对医疗费部分无异议，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十一条、第六十五条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内向原告倪小云赔偿团体人身意外伤害保险金五千元和意外伤害医疗保险金五千元。二、驳回原告倪小云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一千一百七十五元，减半收取五百八十七元五角，由原告倪小云负担一百零六元五角，被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司负担四百八十一元。 宣判后，原告倪小云不服，向本院提起上诉称：一审法院认定事实清楚，采信证据不当，判决结果错误。一审判决认定：“本案中，被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司应将其提供的格式条款的内容、适用范围、含义及法律后果对投保人作出明确的提示和说明，而涉案保单上未对该条款有特别的提示，且保险条款上也未用显著字体等对该条款及《给付表一》的内容作出提示，投保人仅在保险单上加盖了公司印章，不能证明被告对投保人就该条款的概念、内容及其法律后果以口头或书面形式作出了让投保人能够理解的解释说明，故该条款的约定不产生效力。”。既然一审法院认定该条款不产生效力，而在判决结果中又采信了该条款的约定不产生效力的10%的比例，实属错误。请求二审法院支持上诉人一审的全部诉讼请求。 被上诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司辩称，原审认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，改判被上诉人不承担赔偿责任。 本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。 本院认为，郑州师范学院作为投保人为其在校学生倪小云等63人在被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司处投保团体人身意外伤害保险。保险条款第五条规定，保险期间内因遭受残疾的，保险人依照约定给付保险金。其《给付表一》作为保险条款附件，罗列了七级三十四项残疾程序的赔偿项目，项目中并不包括上诉人所受十级伤残的情形，但上诉人因交通事故导致肢体两处构成十级伤残，保险公司对上述情况未明示，未予解释说明确属不当，原审法院参照《给付表一》最低比例计算理赔数额，合乎情理，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费925元，由上诉人倪小云负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 袁 斌 审 判 员 钟晓奇 代理审判员 王明振 二〇一四年十二月十八日 书 记 员 王梦娇 |
