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河南省宝丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2013）宝民初字第1018号 原告孙合喜，男，1955年6月20日生，回族。 委托代理人宋天星，男，河南前行律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。 代表人余雁秋，该公司总经理。 委托代理人刘少川，男，1984年1月17日生，汉族，该公司员工。 原告孙合喜诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿保险平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年8月12日受理后，依法组成合议庭，于2013年9月24日公开开庭进行了审理。原告孙合喜的委托代理人宋天星，被告太平洋人寿保险平顶山支公司的委托代理人刘少川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2005年7月16日，原告孙合喜在被告处投保了长健医疗（A）70岁险4份（保险单号ZHZ051EH0410175）和长泰安康（B）险2份（保险单号ZHZ051EL0299131）个人长期人身保险，并分别签订了保险合同。原告依合同约定履行了缴费义务。2012年12月15日，原告因胸闷、心慌在平顶山市第二人民医院住院治疗，被诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级等疾病，并于2012年12月19日行PC术，共花费医疗费37143.95元。2012年12月28日出院。住院期间和出院后，原告依据保险合同约定向被告提出理赔申请，要求被告按照合同约定给付重大疾病保险金，被告至今拒绝理赔。请求判令：1、太平洋人寿保险平顶山支公司按照个人长期人身保险合同太平盛世·长健医疗保险（A）条款约定支付原告保险金20000元，并支付逾期赔付违约金563元（自2012年12月28日按照人民银行逾期贷款利率5.6％计算至2013年6月28日，以后按人民银行逾期贷款利率计算至判决书确定的履行期届满前的实际支付之日），保险合同继续有效；2、太平洋人寿保险平顶山支公司按照个人长期人身保险合同太平盛世·长泰安康保险（B）条款约定支付原告保险金17143.95元，并支付逾期付款违约金483元（自2012年12月28日按照人民银行逾期贷款利率5.6％计算至2013年6月28日，以后按人民银行逾期贷款利率计算至判决书确定的履行期届满前的实际支付之日），保险合同继续有效；3、本案诉讼费由太平洋人寿保险平顶山支公司承担。 被告辩称，孙合喜与太平洋人寿保险平顶山支公司双方所签订的保险合同，是双方真实意思表示，合同依法成立，无违法之处，孙合喜本次所患疾病未达到保险合同所列明的12种重大疾病中的任何一种。因此，孙合喜在未达到合同约定的重大疾病情况下，起诉太平洋人寿保险平顶山支公司要求按照合同支付保险金无法律依据，据此请求驳回孙合喜的诉讼请求。 孙合喜在举证期间内向本院递交了如下证据： 1、孙合喜身份证复印件一份，以此证明孙合喜的身份情况； 2、保险单号为ZHZ051EH0410175的个人长期人身保险保险单（正本）和个人长期人身保险合同太平盛世·长健医疗保险（A）条款各一份；以此证明孙合喜与太平洋人寿保险平顶山支公司之间具有保险合同关系，太平洋人寿保险平顶山支公司负有承担保险责任的合同义务，在A条款项下，太平洋人寿保险平顶山支公司应按保险金额的5倍给付保险金； 3、保险单号为ZHZ051EL0299131的个人长期人身保险保险单（正本）和个人长期人身保险合同太平盛世·长泰安康保险（B）条款各一份；以此证明孙合喜与太平洋人寿保险平顶山支公司之间具有保险合同关系，太平洋人寿保险平顶山支公司负有承担保险责任的合同义务，在B条款下，太平洋人寿保险平顶山支公司应按保险金额给付保险金； 4、孙合喜个人结算账户存款记录两张，以此证明孙合喜履行了缴纳保险费义务的事实； 5、平顶山市第二人民医院住院病历，诊断证明书、出院证各一份，以此证明孙合喜发生了保险合同约定的保险事故； 6、平顶山市第二人民医院病人费用结算清单一份，以此证明孙合喜的住院花费。 太平洋人寿保险平顶山支公司在举证期间内向本院递交了如下证据： 1、太平盛世·长健医疗保险（A）保险条款和太平盛世·长泰安康保险（B）条款各一份； 2、重大疾病保险的疾病定义使用规范理解与适用及理赔操作实务手册复印件共7页。 本院经审查认为，原告孙合喜与被告太平洋人寿保险平顶山支公司提交的证据，双方互无异议，均可以作为认定本案案件事实的依据。 本院根据上述有效证据和庭审中当事人的陈述，对本案案件事实确认如下：2005年7月16日，孙合喜在太平洋人寿保险平顶山支公司投保了太平盛世.长健医疗（A）70岁个人长期人身保险4份，保险单号为ZHZ051EH0410175，保险单载明保险金额为每份人民币1000元，保险期间自2005年7月16日零时起至2025年7月15日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费缴费期为10年，每年交费688元。该条款第三条保险责任，约定：“在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：...二、被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次患本合同列明的重大疾病，保险人按被保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。”该条款第六条约定，“一、本保险的保险金额按份计算，每份为人民币1000元，每一被保险人可投保一份或多份。”第二十三条释义第九项本合同所指的重大疾病或重大手术为，“...十、冠状动脉绕道手术：指为治疗冠状动脉疾病必须且已经进行的绕道手术。此手术是指经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，从而必须接受的手术。其他手术不包括在内。” 太平盛世.长泰安康（B）个人长期人身保险2份，保险单号为ZHZ051EL0299131，保险单载明保险金额为每份人民币10000元，保险期间自2005年7月16日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费缴费期为10年，每年交费1458元。该条款第三条保险责任，约定“在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：一、身故或者全残保障：（一）被保险人在16周岁前身故或全残，保险人按保险金额的25%给付身故保险金，本合同终止。（二）被保险人在16周岁后身故或全残：1、如合同生效或复效1年内，保险人给付保险金额的40%，并返还所缴保险费（不包括核保后的加费部分），本合同终止。2、如合同生效后或复效1年以后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。二、重大疾病提前给付：（一）本合同生效或复效2年后，经保险人认可的医院确诊被保险人初次患本合同列明的重大疾病，经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%；（二）重大疾病提前给付的申请以一次为限。被保险人全部有效合同中，此项给付以人民币10万为限。重大疾病提前给付后不办理退保；（三）重大疾病提前给付后，缴费标准不变，保险金额为身故保险金与重大疾病提前给付金之差。”第六条保险金额和保险费，约定：“一、本保险的保险金额按份计算，每份为人民币10000元，每一被保险人可投保一份或多份。”该条款第十二条本合同所指的重大疾病，约定，“...十、冠状动脉绕道手术：指为治疗冠状动脉疾病必须且已经进行的绕道手术。此手术是指经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，从而必须接受的手术。其他手术不包括在内。” 另查明，太平盛世.长健医疗（A）70岁个人长期人身保险和太平盛世.长泰安康（B）个人长期人身保险，孙合喜保险费交至2013年。 2012年12月15日，孙合喜因胸闷、心慌在平顶山市第二人民医院住院治疗，主要诊断为：1.冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级，其他诊断为：2.高血压病3级极高危，3.腔隙性脑梗塞，4.左颞部蛛网膜囊肿，5.2型糖尿病，6.肥厚性非梗阻性心肌病，并在该院于2012年12月19日行PC术，后于2012年12月28日出院，共住院13天，支付医疗费33643.95元。孙合喜出院后，要求被告太平洋人寿保险平顶山支公司理赔，太平洋人寿保险平顶山支公司拒绝给与赔付，遂引起纠纷。 本院认为，孙合喜与太平洋人寿保险平顶山支公司签订的太平盛世.长健医疗（A）70岁个人长期人身保险和太平盛世.长泰安康（B）个人长期人身保险是双方当事人的真实意思表示，不违反相关法律的规定，为有效合同。原告按照约定交纳了保险费，被告太平洋人寿保险平顶山支公司在保险事故发生后亦应按照保险合同的约定承担相应的保险责任。 保险公司提供的格式保险条款中约定，重大疾病或重大手术为“冠状动脉绕道手术：指为治疗冠状动脉疾病必须且已经进行的绕道手术。此手术是指经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，从而必须接受的手术。其他手术不包括在内。”，将重大手术或重大疾病的保险范围约定为“冠状动脉绕道手术”，将保险合同保障的冠心病治疗方法单方面界定为冠状动脉绕道手术这一特定的手术方式，“其他手术不包括在内”从而将其他手术方式排斥于保险合同保障的保险范围之外。该条款显然属于保险人免除自己责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。 太平洋人寿保险平顶山支公司未举证证明其已履行了明确说明的义务，该“其他手术不包括在内”条款不产生法律效力。因此，太平洋人寿保险平顶山支公司以此为免除自己的保险责任的理由不成立。孙合喜在平顶山第二人民医院心脏内科检查，诊断为，冠心病，不稳定型心绞痛，经检查为，右冠斑块，右冠状动脉狭窄，进行的PC手术。虽然对孙和喜进行的手术与合同约定的手术非同一种手术，但手术所治疗的疾病相同。对此，孙和喜的理解为只要是治疗冠心病的手术，保险公司均应承担责任；保险公司的理解为两种手术不同，保险公司不应承担责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，应按照被保险人的解释，保险公司应当承担保险责任。 故对孙合喜要求太平洋人寿保险平顶山支公司按照合同约定在太平盛世.长健医疗保险（A）条款项下支付保险金20000元（1000元／份×4份×5倍），在太平盛世.长泰安康保险（B）条款项下支付保险金10000元（10000元／份×2份×50%）的诉讼请求，本院予以支持。根据双方签订的太平盛世.长健医疗（A）70岁个人长期人身保险合同的约定，保险人支付的保险金达到保险金额时，合同应终止，因此，孙合喜要求确认太平盛世.长健医疗（A）70岁个人长期人身保险合同继续有效的诉讼请求，本院不予支持。根据双方签订的太平盛世.长泰安康（B）个人长期人身保险合同，重大疾病提前给付，保险合同继续有效，因此，孙合喜要求确认双方签订的太平盛世.长泰安康（B）个人长期人身保险合同继续有效，本院予以支持。 保险法规定，保险人未及时履行核赔及保险金支付义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。孙合喜要求太平洋人寿保险平顶山支公司按照中国人民银行逾期贷款利率支付逾期付款违约金，但未提供向太平洋人寿保险平顶山支公司提出理赔申请的确切时间，起诉之日（即2013年8月12日）视为保险人未及时履行核赔及保险金支付义务的时间，自此时起按照中国人民银行逾期贷款利率支付因违约给孙合喜造成的损失。 综上，太平洋人寿保险平顶山支公司应在保险合同约定的保险责任内向孙合喜支付保险金并赔偿因违约给孙合喜造成的损失。孙合喜的诉讼请求部分成立，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后三日内按照个人长期人身保险合同太平盛世·长健医疗保险（A）条款约定支付孙合喜保险金20000元及损失（损失自2013年8月12日起按照中国人民银行公布的同期贷款利率标准计算至本判决书确定的债务履行期限届满之日止），本合同终止； 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后三日内按照个人长期人身保险合同太平盛世·长泰安康保险（B）条款约定支付孙合喜保险金10000元及损失（损失自2013年8月12日起按照中国人民银行公布的同期贷款利率标准计算至本判决书确定的债务履行期限届满之日止），本合同继续有效； 三、驳回原告孙合喜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费755元，由原告孙合喜负担145元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担610元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。 审判长 张辉瑾 审判员 高建彬 审判员 谢新伟 二〇一四年三月三十日 书记员 王鹏珂 |
