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河南省新郑市人民法院 民 事 判 决 书 （2013）新民初字第2317号 原告高永江，男，1956年10月10日出生。 委托代理人秦俊才，河南豫商律师事务所律师。 被告都邦财产保险股份有限公司。 法定代表人刘德江，董事长。 被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司。 负责人藏党生，经理。 委托代理人李建华，河南千益律师事务所律师。 原告高永江诉被告都邦财产保险股份有限公司（以下简称都邦保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，原告高永江申请追加都邦财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称北京分公司）为被告，本院审查后予以准许。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告高永江的委托代理人秦俊才，被告都邦保险北京分公司的委托代理人李建华到庭参加了诉讼。被告都邦保险公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 原告高永江诉称，2013年高永江在河南省郑州市郑东新区购买了被告的意外伤害保险，保险金额为意外伤害身故保险100000元、意外伤害残疾保险100000元、意外伤害医疗保险20000元，保险期间均为2013年3月27日至2014年3月26日。购买时，被告仅说交100元保险费就可以买意外伤害保险，保险金额分别为身故100000元、残疾100000元、医疗20000元，别的未再作任何说明。被告在收取高永江交纳的保险费100元后，未给高永江任何保险凭证和保险条款，也未作任何讲解和说明，并且也未告知网上激活等事项。交费后不久，被告告知已经代为激活电子保单。2013年5月9日，高永江在郑州市郑东新区龙子湖高校园区附近意外受伤，被立即送往郑州市第一人民医院救治，由于伤情特别严重，住院一个多月，进行手术治疗，花费医疗费近20000元，并请护工护理。高永江的伤情经鉴定已构成残疾。高永江申请理赔时被告知在被告官方网站查询到了自己的《意外险电子保单》，但被告却拒绝赔偿保险金。根据法律规定，被告拒赔已经构成违约，应当依法承担违约损害赔偿责任。高永江请求判令被告赔偿意外伤害残疾保险金100000元和意外伤害医疗保险金19000元，共计119000元，并赔偿违约损失（按照中国人民银行同期同类贷款利率支付保险金利息，自2013年6月10日起至保险金实际赔偿之日止）。 原告为支持其诉讼请求，提交以下证据： 1、《意外险电子保单》（系从网上打印），用于证明：保单号为：10210001000125240983，保险期间为：2013年3月27日零时起至2014年3月26日二十四时止，保险责任为：意外伤害身故保险100000元，意外伤害残疾保险100000元，意外伤害医疗保险20000元。 2、2013年6月27日保险费100元的票据，用于证明：都邦保险公司北京分公司出具发票并签章。 同时证据1、2共同用于证明：高永江与都邦保险公司之间的保险合同成立有效，被告应当赔付，赔偿高永江因意外伤害造成残疾的残疾保险金100000元和意外伤害医疗保险金19000元。 3、郑州市第一人民医院诊断证明书（2013年5月9日）、住院病案、出院证（2013年5月9日-2013年6月13日），用于证明：高永江被诊断为：腹部闭合性损伤；肠破裂，进行了回肠破裂修补术等手术，住院期间为2013年5月9日至2013年6月13日。 4、郑州市第一人民医院住院费发票及费用清单，用于证明：高永江因意外伤害住院花去医疗费17500.4元。 5、郑州新亚法医临床司法鉴定所鉴定意见书（郑新亚司鉴所）（2013）临鉴字第242号），用于证明：高永江因意外伤害构成九级伤残。 6、鉴定费票据，用于证明：因鉴定原告花去鉴定费800元。 7、河南新大庄网络科技有限公司证明、企业法人营业执照、法定代表人身份证明，用于证明：高永江系河南新大庄网络科技有限公司的办公室行政工作人员。 8、保险法、保险法司法解释（二）等法律条款（复印件），用于证明高永江并不知道保险内容，缴纳100元保险费后，并没有收到其他任何关于意外险保单的凭证，保单也是被告激活，被告未履行明确说明义务，保险免责条款（责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）等对原告不利的内容对原告不产生效力，都邦保险公司应当理赔。 9、《中国保监会废止通知》（复印件），用于证明：中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）于2013年6月4日已经废止，并且该保险金给付比例属于免责条款，对原告无效。 北京分公司的质证意见如下： 对证据1有异议，是复印件，根本不是电子保单。都邦保险公司公司交给保险人的是卡本，卡本上有购买人的激活密码，有卡本才能证明保险合同关系成立。 对证据2无异议。 对证据3、4的真实性均无异议，但对证明内容有异议，只能证明高永江接受了医院的治疗，不能证明是因意外伤害而住院治疗。 对证据5有异议，认为是高永江个人委托所做的鉴定，不符合相关法律规定，鉴定程序也不合法。鉴定时没有告知其他鉴定人选择鉴定机构，鉴定标准参考的是劳动能力及职工工伤与职业病致残等级分级标准，不符合保险条款所约定的伤残鉴定标准，并且根据所购买的险种，七级以上的意外事故才存在赔付。该伤残鉴定的标准也不是保险条款所约定的标准。 对证据6真实性无异议，但其不在保险赔偿范围内。 对证据7有异议，原告没有出示其与新大庄公司签订的劳务合同，原告提交的证据仅仅证明其是行政人员，不能证明高永江的具体工作，因行政人员有很多种类，工种的不同直接影响到赔付比例，原告出示的证据不能证明其具体从事的工作工种。 对证据8真实性无异议，但对证明内容有异议，被告只是依照法律规定，完全向原告做全面详细的说明，所谓的免责条款和赔付比例，根据保险公司向购买人出具的卡本上条款的约定，持卡人只要激活网上电子卡单，即视为详细阅读了保险条款，因为激活电子卡单的行为即视为购买人亲自签字。 对证据9真实性无异议，但原告陈述的与书面通知不一致，关于赔付比例问题，不是废止，而是让保险公司公平、合理的按比例赔付。 被告北京分公司辩称，高永江起诉没有事实和法律依据。都邦保险北京分公司可以独立承担责任，高永江要求都邦保险公司承担法律责任没有法律依据。保险合同签订地在郑州，被告住所地北京，高永江无权选择在河南省新郑市人民法院起诉。 被告北京分公司为支持其辩称意见，提交以下证据： 购买人购买保险时，都邦保险公司交给购买人的卡本、与本案有关的内容条款（均为复印件），用于证明：卡本上显示有合同的形成和赔付所要求的材料及赔付的比例。 高永江的质证意见如下：1、卡本和内容条款从未向其交付过，与本案无关，被告也没有证据证明卡本和内容条款向其交付过。2、被告提交的证据系复印件，不具有真实性；也不能证明与购买人存在关联性。3、被告所称的比例赔付与免除被保险人责任的条款均未向购买人说明，对原告不具有效力。4、内容条款中所附的比例表已经废止，且是免责格式条款，该条款属无效。 被告都邦保险公司未作答辩，也未提交证据。 经审理查明，高永江系农村居民，2013年3月，高永江通过都邦保险河南分公司的工作人员，购买了都邦保险公司推出的“财富惠泽”保险产品，并于当天支付保险费100元。因都邦保险河南分公司不能直接办理此业务，但北京分公司能办理，所以高永江购买的该保险产品系由北京分公司直接办理。2013年6月27日，北京分公司向高永江出具保险费100元的票据。 2013年5月9日，高永江因“外伤后腹部疼痛3小时”为主诉到郑州市第一人民医院住院治疗，被诊断为腹部闭合性损伤、肠破裂，同年6月13日出院，共支付医疗费17500.4元。出院医嘱为注意饮食、休息，切口定期换药（来拆线），不适随诊。 出院后，高永江在都邦保险公司的网站上查询到自己购买的意外险电子保单内容：激活卡号10210001000125240983；被保险人名称为高永江，出生日期为1956年10月10日；保险期间自2013年3月27日零时起至2014年3月26日二十四时止；保险基数分别为：意外伤害身故保险基数100000元，意外伤害残疾保险基数100000元，意外伤害医疗保险基数20000元；保险金额均为保额基数×职业类别系数。 2013年7月9日，高永江委托郑州新亚法医临床司法鉴定所对其伤残等级评定，该鉴定所于2013年7月15日作出郑新亚司鉴所）（2013）临鉴字第242号鉴定意见，高永江小肠损伤程度已构成九级伤残。高永江支付鉴定费800元。 以上事实，有当事人的陈述、电子保单、保险费发票、诊断证明书、出院证、住院病案、医疗费票据及其他证据可以证实。 本院认为，北京分公司在法定的答辩期内并未提出书面的管辖权异议申请，并且本案保险合同的投保人高永江住所地在新郑市，所以本院对本案有管辖权。 原告高永江向都邦保险河南分公司交纳100元保险费，购买了都邦保险公司的财富惠泽保险产品，保险卡已被激活后，北京分公司向高永江开具保险费票据，本院认为，高永江与北京分公司之间的保险合同成立并已经生效。对于北京分公司辩称的，保险卡应由投保人本人激活，不可能由其工作人员代为激活。本院认为，庭审中北京分公司认可都邦保险河南分公司不能直接办理该保险业务产品，只有北京分公司能办理，保险卡被激活后，在都邦保险公司的网站能够查证属实，所以无论保险卡由谁激活，均不影响保险合同生效这一事实。相应地，北京分公司的该项辩称意见本院不予支持。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，高永江在都邦保险公司的网页上查询到，其投保的电子保险单号为10210001000125240983，保险期间为2013年3月27日零时至2014年3月26日二十四时止；同时，电子保险单上也附注有关于比例赔付（即按职业类别系数赔付）等内容：如果在保险期间内被保险人发生保险事故，保险公司按被保险人出险时实际从事的职业所对应的职业类别系数给付保险金。结合庭审调查，本院认为，关于电子保单中有关比例赔付的内容，北京分公司未提交证据证明其向保险人即本案的原告高永江作出过明确提示或说明，故该条款不产生效力。 关于北京分公司辩称，原告不能证明系因意外事故受伤，原告不符合赔付的条件。本院认为，所谓意外伤害，是指无法预料的来自外力对自身的伤害。本案中，高永江病历中显示主诉为“外伤后腹部疼痛三小时”，诊断证明为“腹部闭合性损伤、肠破裂”，由上述证据可证实高永江受伤系因外伤引起，庭审中，原告陈述其受伤系意外被一个箱子砸伤，同时北京分公司也未提交证据证明原告非因意外伤害受伤。根据原告提交的住院病案、入院证等证据材料能够证实其系因意外伤害而受伤的事实，故对北京分公司的该项辩称意见本院不予支持。 《中华人民共和国公司法》第十四条第一款规定：“公司可以设立分公司。设立分公司应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。”北京分公司系都邦保险公司的分公司，不具有法人资格，其实施的民事法律行为应由都邦保险公司承担。在保险期间内，高永江受伤住院治疗，并因意外伤害住院治疗，支付医疗费17500.4元，且不超过保险合同中约定的意外伤害医疗保险金额20000元，故都邦保险公司应当向高永江支付意外伤害医疗保险金17500.4元。 在本案起诉前，高永江已对自身的伤残情况进行伤残等级评定，鉴定结论为“高永江小肠损伤程度已构成九级伤残”。北京分公司对该鉴定结论有异议，认为系单方鉴定，并递交申请要求重新鉴定。高永江提交的鉴定意见虽为单方委托的鉴定机构所作出，但其提交的住院病案、诊断证明等材料，与鉴定意见书中载明的“检案摘要”内容一致，北京分公司对住院病案、诊断证明等材料的真实性并无异议；同时，鉴定机构和鉴定人员也具备相关的鉴定资质；故本院对北京分公司申请重新进行鉴定的请求不予准许。高永江系农村居民，参照上一年度河南省农村居民人均可支配收入标准，都邦保险公司需支付的残疾保险金数额为30099.76元（7524.94元／年×20×0.2），该数额不超过保险合同中约定的意外伤害残疾保险金额100000元，故都邦保险公司应当向高永江支付意外伤害残疾保险金30099.76元。 原告要求被告支付违约金，因双方之间的保险合同并未书面约定违约金事项，所以对于原告的该项诉讼请求本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国公司法》第十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条，第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 被告都邦财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日 内支付原告高永江意外伤害医疗保险金、意外伤害残疾保险金共计47600.16元。 二、驳回原告高永江的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2680元，由原告高永江负担1780元，由被告都邦财产保险股份有限公司负担900元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状十一份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。 审 判 长 徐亚磊 审 判 员 周宏云 人民陪审员 王法文 二〇一四年一月八日 代理书记员 刘 丽 |
