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河南省西峡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）西民商金初字第89号 原告：李强，男，汉族，生于1971年10月7日。 委托代理人：周国选，男，汉族，生于1968年8月24日，系李强朋友，特别授权代理。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口。 负责人：牛增西，公司经理。 委托代理人：靖丽，公司职工，特别授权代理。 原告李强诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年10月13日受理后，依法适用简易程序，由审判员程军涛独任审理，于2014年10月29日公开开庭进行了审理，原告委托代理人和被告委托代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：原告妻子分别于2009年和2010年两次在被告公司为原告购买了两份金泰人生终身寿险及附加金泰人生重大疾病保险。约定重大疾病保险金为20000元和10000元。原告一直交保费至2014年9月。2014年3月8日，被保险人李强以胸闷、心悸就医，经诊治为“冠心病、不稳定型心绞痛”，原告为此住院14天。对原告所患的冠心病，主治医生认为做开胸手术和放支架都能治疗，只是放支架风险小一些，故建议原告选择了放支架。而保险条款却约定冠心病只有开胸手术理赔，放支架手术不赔，原告认为被告制订的条款是极不合情理的，原告投保后，患了保险条款约定的冠心病，原告在治疗时不可能为了符合保险条款的约定而选择风险比较大的开胸手术，再说，原告作为一般公民，对医学知识欠缺，对保险条款只能理解为得了冠心病只要做手术就理赔，如果知道只有选择风险比较较大的开胸手术保险公司才理赔，原告是无论如何不会购买这种保险的。故原告认为保险条款约定开胸手术理赔、放支架手术不赔属于不合理的无效条款。原告所患疾病为冠心病，属于重大疾病，被告保险条款中也约定冠心病属于重大疾病范围，应由保险公司支付重大疾病保险金30000元。故起诉要求被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司支付保险金30000元。 原告针对其诉称提供如下证据：1.身份证复印件一份。2.保险单两份。3.住院病历、住院证。 被告辩称：原告患病属实，但原告作为被保险人因冠状动脉（粥样）硬化性心脏病住院治疗，行冠脉造影术，系动脉支架植入术，依据保险条款，被保险人此次出险不在保障范围内，保险公司不应理赔。 被告针对其辩称提供：1.个人人身保险投保单一份。2.河南省人身保险投保提示一份。3.金泰人生重大疾病保险条款一份。以上证据证明保险条款已向投保人及被保险人明确说明，依据保险条款原告患冠心病，行动脉支架植入术不在保险公司保障范围内。 经审理查明：2009年8月21日，原告妻子为原告在被告公司投保了金泰人生（C款）终身寿险（分红型），约定保险金额为20000元。保险期间自2009年8月21日至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险条款第9.1.5条约定：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”2010年9月8日，原告妻子又为原告投保了一份金泰人生（C款）终身寿险（分红型）保险，约定保险金额为10000元。 2014年3月8日，原告感到胸闷呼吸困难，到西峡县人民医院就诊，被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，在局麻下行冠脉造影术＋PCI术，原告为此住院14天。原告认为其所患疾病为冠心病，属于重大疾病，应由保险公司支付重大疾病保险金，被告不予理赔，原告诉至法院。 另查，本院对主治医生进行了询问，主治医师证实：原告患冠心病和高血压，冠状动脉已经及其细小，必须动手术。现在临床上对这种病主要采用冠状动脉支架术和冠状动脉搭桥术（即开胸手术），两者相比，前者风险要小一些，故在临床上大多采用冠状动脉支架术。 本院认为：原告所患疾病为冠心病，被告提供的保险条款对重大疾病的列举中也包含有冠心病。对于该种疾病，医学上可以进行冠状动脉支架术和冠状动脉搭桥术（即开胸手术）。作为患者，选择风险比较小的冠状动脉支架术是人之常情，但是按照保险条款约定，只有选择冠状动脉搭桥术（即开胸手术）才理赔，而选择风险比较小的冠状动脉支架术却不在理赔范围，这对被保险人来说是的极不合理的规定，也是被保险人和投保人在投保时所不能预知的。该条款的约定对同一种疾病针对不同的治疗方法采用不同的理赔规定，而不是依据疾病的严重程度确定是否理赔，属于免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款，应为无效条款，对投保人和被保险人是不生效的。故被告不能依据该保险条款主张不予理赔。原告所患疾病属于重大疾病，保险公司应该按合同约定支付重大疾病保险金。原告妻子为原告投保了两份保险，合计保险金额为30000元，被保险人发生保险事故，保险公司理应支付保险金30000元。故原告要求被告支付保险金30000元，合理合法，本院依法予以支持。故根据《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司在本判决生效后十日内支付原告保险金30000元。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。 审判员 程军涛 二〇一四年十一月五日 书记员 庞淑媛 |
