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_________仲裁委员会： _________（申请人）与_________（被申请人）关于_________________纠纷仲裁一案（_____仲受字 [___]第____号），双方从你会提供的《仲裁员名册》中共同选定______任该案独任仲裁员（或：双方共同委托你会主任指定一名独任仲裁员）。特此函告。
申请人：______________
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