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知情同意、救死扶伤与不得拒绝 关键词：知情同意、自主权、人道主义、终极关怀 内容提要：在《侵权责任法》中患者的知情同意权立法实际上是对患者的人格权、自主权、键康权的司法保护。但在急救处置中应让位于生命权，救死扶伤、不得拒绝体现了人道主义的终极关怀。 科学不涉及终极关怀，在医学中急救处置患者的生命，这条生命是否还有价值，什么时侯便失去价值，这不是执业医师所要问的问题。由此，在《侵权责任法》中的患者知情同意权的司法保护是多么重要!真正能回答该问题的是患者及其近亲属。 立论中的标题，实为我国规范执业医师在诊疗活动中法律上认可的标准。 《侵权责任法》自2010年7月1日起施行，医患关糸调整为民事法律关糸。患者的知情同意权上升为民法典的“人格权”，在该法的履行中要明确“告知”，予以法律保护。 知情同意权的立法，是对患者自主权利的认可，也是医方体现医学的人道主义的重要内容之一。注1在知情同意书的签订中，医方是掌握诊疗信息的主动权，在告知中最为关键的是必须保证提供信息要具有真实性、全面性、准确性，它可以直接影响患方的认识能力、理解能力和判断能力，患方能否充分理解医方提供的信息，同意其治疗方案相当重要。当患方的决定明显不利于患者的最佳键康利益时，医方可以进行特殊的医学干涉措施，帮助患方的正确认识与理解。但最终不能代替患方的意见，应由其自主作出决定，这是因为知情同意书是医患双方必须共同遵守的规则。 在知情同意权中如遇到患者昏迷或处于不能表达意愿的状态，患者的家属又拒绝在知情同意书或手术同意书签字，既不表示拒绝，也不表示同意，此种情况，是否属于不能取得患者家属意见？患者是自主选择、通过挂号或办入院手续来到医院，这就是对医院基本信任的标志。患者在接受医疗机构服务的过程中知道或应当知道提供服务的性质与特点，即医院不仅仅是检查看病，也是“救死扶伤”的所在地。患者一旦入院，应视为把自己的生命键康权交由医 方处置。如果所选择的医院达不到患者需求，中途亦会自主选择自动出院或转院。上述此种情况“既不标示拒绝，也不标示同意”是不属于“不能取得患者家属意见”（在此不论患者昏迷等情况有其家属应尽终极关怀义务）。 知情同意权的规定，最早出现在国务院行政法规《医疗机构管理条例》第33条，共有三层意思四种情况，比较完整的表述。其中第三层提到的“无法取得患者意见，又无家属或关糸人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人的批准后实施。” 笔者认为，国务院行政法规的立法起草者，在该条中设置批准的内容，批准的主体，这种知者的知慧显示“头脑的清明”（马克斯.韦伯语）。他的策划可以解决无法取得患者意见，又无家属或关糸人（包括非亲属关糸的所有人）在场的办法，且最终亦考虑到可以诉讼解决问题。但在其中设置的经治医师医疗处置方案，与卫生部门有关医疗机构三级医师查房的工作制度稍有差异。然而《侵权责任法》的立法起草者，把国务院行政法规《医疗机构管理条例》第33条的规定，由《侵权责任法》第55条、第56条去囊括，最为关键的是更改了批准的内容，把不能取得意见的知情同意权代之于医疗处置方案（平等主体之间的权力可以设置“批准”？），致使《侵权责任法》第56条的规定，在急救处置的临床实践中不切实际。根据医学科学经验法则（可在网上搜索）的判断，是无需批准的条款。 科学不涉及终极关怀。这是徳国社会学家，韦伯在其《学术与政治》中的文章。注2笔者摘录如下：“现代医学这门在科学上已十分发达的实用技艺。……这条生命是否还有价值，什么时侯便失去价值，这不是医生所要问的问题。所有的自然科学给我们提供的回答，只能针对这样的问题：假定我们希望从技术上控制生命，我们该如何做？至于我们是否应当从技术控制生命，或者是否应当有这样的愿望，这样做是否有终极意义，都不是科学所要涉足的问题，或它只有些出于自身目的的偏见。” 由此，“科学不涉及终极关怀”的意思是：科学研究不能解决“生命的终极意义是什么”（从深层看它由“对生命所持的终极态度”即人生观、价值观决定，它属于哲学范畴)的问题，不要把科学不能解决的任务交给科学。 可见在《侵权责任法》中立法保护患者的知情同意权是何等重要!这条生命是否还有价值，什么时候便失去价值，这不是执业医师所要问的问题。但在急救处置中，患者的知情同意权与生命权冲突的时候应先行急救生命，然后把执业医师履行的人道主义的结果最终还得告知患者的近亲属或者是关系人（包括非近亲属）。 “救死扶伤，实行革命的人道主义”这是毛主席在1941年为延安中国医科大学的题词。在毛泽东时代的计划经济时期，是我国医疗卫生事业中必须遵循的人道主义原则，并成为广大医务人员的座右铭，也是处置急危病人在毛泽东时代的标准。 《执业医师法》第24条规定，对急危患者，不得拒绝处置。这是我国二十世纪八十年代，在粉碎“四人帮”以后，体现了社会主义法制的键全，对于执业医师在处置急危病人在立法上开始有了认可的标准。该规定实际上是毛主席的题词“救死扶伤，实行革命的人道主义”在立法中的具体体现。跨入新世纪后，在《侵权责任法〉中的知情同意权，也是要讲人格、人道主义。故毛主席的题词在我国向市场经济转型之后照样适用。笔者认为“救死扶伤，实行革命的人道主义”就是毛泽东思想的灵魂。习近平主席在毛泽东诞辰120周年之际的讲话：“要坚持和运用好毛泽东思想的灵魂。”笔者提议：在医疗卫生战线，还是要坚持学习毛主席的《记念白求恩》，学习他“毫无自私自利之心的精神，从这点出发，就可以变为大有利于人民的人”。我国的执业医师如果有白求恩大夫的这点精神，即使在市场经济的医疗服务中也不会去收“红包”与“回扣”，更无需签订“不收红包”和“不送红包”的协议。（如果是两厢情愿的事，查证属实何其难。） 注1：医疗事故认定与医疗纠纷处理 王森波中国民主法制出版社2002，7 注2：《学术与政治》韦伯德国社会学家冯克利译北京.生活.读书新知三联书店1998. 笔者：余成善2015.3.28. |
