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浅谈交通事故中保险的适用问题 杨志彪，滕风武 摘要：现代社会，机动车成为越来越多人的代步工具，提高了家庭生活的水平和质量，但同时也带来了一系列意想不到的风险和灾难。保险具有风险分摊的社会功能，在交通事故中起到了重要的作用。在实践中，人们对于机动车第三者强制责任保险、基本医疗保险和工伤保险在交通事故中的应用有着种种的困惑和问题。本文从三种保险的不同特点出发，分别就三种保险在交通事故人身损害赔偿中的适用作初步的探讨。 关键词：机动车第三者强制责任保险，基本医疗保险，工伤保险，人身损害赔偿，交通事故，保险，人身损害 一. 机动车第三者强制责任保险可以先行赔付 责任保险是财产保险的一种，是以被保险人依法应负的民事损害赔偿责任或经过特别约定的合同责任为保险标的的保险。关于第三者按通常的理解保险合同中的保险人是第一者，被保险人是第二者，除他们以外的均属于第三者；依据国际通行的保险理念，机动车第三者责任险中的第三者是指除被保险人和保险车辆上人员之外的所有人。 强制保险是以法律、行政法规为依据而建立保险关系的一种保险，一般基于国家实施有关政治、经济、社会和公共安全等方面的政策需要而开办，凡是法律、行政法规规定的对象都必须依法参加保险；设立强制保险的目的在于利用保险聚集众人的力量，分散风险的原理和大数法则，将被保险人个人原本难以承担的赔偿数额分散于社会之中，以减轻被保险人的损害、维护受害人的利益、保障社会的稳定。 机动车第三者强制责任保险，是指根据法律、行政法规的规定在被保险人或其允许的合格驾驶员在使用车辆过程中发生意外事故，对被保险人和保险车辆上人员之外的所有人遭受的人身伤亡或财产损失，由保险人承担保险责任进行赔偿支付的一种合同。 《道路交通安全法》第十七条 “国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定”。 第七十五条 “医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿”。 第七十六条第一款 “机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：” 第九十八条第一款 “机动车所有人、管理人未按照国家规定投保机动车第三者责任强制保险的，由公安机关交通管理部门扣留车辆至依照规定投保后，并处依照规定投保最低责任限额应缴纳的保险费的二倍罚款。” 由此可见，在《道路交通安全法》实施后，我国强制要求机动车投保第三者强制责任险制度，其归责原则采取无过错归责原则。当机动车发生交通事故造成的人身伤亡、财产损失时，受害人或机动车司机可以在机动车第三者强制责任险限额范围内，要求保险公司积极支付抢救费用。在人身损害赔偿的调解和诉讼过程中，双方当事人都可以将保险公司列为第三人或被告，要求其在保险责任限额范围内进行赔偿。 这个规定对受害人非常有利：一方面，在发生交通事故时，受害人可以先行申请保险公司支付医疗费等费用，使其能得到充分的救助；另一方面，在责任的分担确认后，如果受害人有过错，可以按法律规定扣除第三者强制责任险限额后，依照责任分担的比例申请赔偿，使自己的利益最大化，如：司机A投了10万的第三者强制责任险。在一交通事故中，司机A应承担70%的责任，而受害人B各项损失总和是20万。按原来办法，B只能要求A赔付20X70%=14万；按新规定，B可以要求保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内先予赔偿，然后在超过责任限额的部分，按比例求偿，即10+（20-10）X70%=17万。 二. 基本医疗保险基金不能支付交通事故中的人身损害赔偿中的医疗费用 1991年的《道路交通事故处理办法》第四十三条 “职工因交通事故死亡或者残疾丧失劳动能力的，按照本办法的规定处理后，职工所在单位还应当按照有关部门的规定给予抚恤、劳动保险待遇”。因此，一些受害人认为：在处理完交通事故中的人身损害赔偿后，还可以到单位申请基本医疗保险基金。同时社会保障制度尚未完善，一些地方用基本医疗保险基金支付交通事故的医疗费用。于是，交通事故中的医疗救助费用，只要不涉及发票原件问题，就可以双重报销。这对于在交通事故中也要承担责任的受害人十分有利，如：在一个交通事故中，A要承担50%的责任，A在向司机取得赔偿后，可以用医疗费用清单和剩余的医疗发票向社会医疗保险中心要求支付。如果医保中心的工作员按费用清单对药品进行审核，然后按50%的比例支付基本医疗保险基金，那么受害人在医疗费用这块就基本可以不用自己掏钱了。 2004年的《道路交通安全法》及其配套法规没有旧办法中的相关规定，但参照《北京市基本医疗保险规定（2005修订）》第三十条“ 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的；（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（七）按照国家和本市规定应当由个人自付”中的第三款的规定，明确将交通事故造成伤害的医疗费用不列入基本医疗保险基金支付的范围。在各地的相关法律法规上都有此类规定。 笔者认为这种规定似乎有点儿不近人情，但就基本医疗保险基金的性质以及当前的法律规定，基本医疗保险基金是不能支付交通事故中的人身损害赔偿中的医疗费用。 三. 工伤保险补偿和交通事故中的人身损害赔偿能否双重获得? 对于工伤保险补偿与侵权损害赔偿适用关系的处理，世界各国主要有四种基本模式： 一是以工伤保险补偿完全取代侵权法上的损害赔偿，以德国为代表。 二是允许被害人在工伤保险补偿与侵权法上的损害赔偿之间任选一种。英国和其他英联邦国家曾一度采用此种模式，但后来均已废止。 三是被害人对于侵权法上的损害赔偿与工伤保险补偿可以同时请求，共同保有，英国为典型，我国台湾地区亦采取此制。 四是受害人对于侵权法上的损害赔偿与社会强制保险可以同时请求，但是所获总额不得超出其所受损失的总额，日本为此种立法模式的代表。 根据《工伤保险条例》第十六条第六项规定：“在上下班途中，受到机动车事故伤害的”应当认定为工伤。在实践中，因道路交通事故引起的赔偿适用问题是工伤保险补偿和第三人侵权损害赔偿适用的典型，较为常见。对于此类赔偿问题应如何适用法律，成为一个争议的难点。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害解释》）第十二条规定第一款“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。对于此规定，普遍认为是采用模式一，即以工伤保险补偿完全取代侵权法上的损害赔偿。对此本文不作赘述。 《人身损害解释》第十二条规定第二款项式“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。对于该条文各界的理解各不相同：有人认为是采用模式二的“择一原则”，有人认为是采用模式三的“双重赔偿原则”，也有人认为是采用“差额补偿、损失补平原则”。 从司法实践来看，笔者认为受害人可以在模式四的基础上，尽量争取不完全的双重赔偿，实现利益最大化；从法律的发展角度来看，笔者较为赞同模式三的双重赔偿的思想。 （一） 相关法律的沿革 1．1991年的《道路交通事故处理办法》“第四十三条 职工因交通事故死亡或者残疾丧失劳动能力的，按照本办法的规定处理后，职工所在单位还应当按照有关部门的规定给予抚恤、劳动保险待遇” 2．1996年《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条 由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。工伤保险待遇按照以下规定执行： （1）交通事故赔偿已给付了医疗费、丧葬费、护理费、残疾用具费、误工工资的，企业或者工伤保险经办机构不再支付相应待遇（交通事故赔偿的误工工资相当于工伤津贴）。企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的，职工或其亲属获得交通事故赔偿后应当予以偿还。 （2）交通事故赔偿给付的死亡补偿或者费残疾生活补助费，已由伤亡职工或亲属领取的，工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金不再发给。但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。 （3）职工因交通事故死亡或者致残的，除按照本条（1）、（2）项处理有关待遇外，其他工伤保险待遇按照本办法的规定执行。 （4）由于交通肇事者逃逸或其他原因，受伤害职工不能获得交通事故赔偿的，企业或者工伤保险经办机构按照本办法给予工伤保险待遇。 （5）企业或者工伤保险经办机构应当帮助职工向肇事者索赔，获得赔偿前可垫付有关医疗、津贴等费用。 3．2004的《道路交通安全法》和《工伤保险条例》均将未将上述的内容写入，同时《人身损害解释》也没有相应的规定。至此，对于工伤保险补偿与交通事故赔偿适用问题，法律上没有明确的规定。 （二）从目前司法实践来看，受害人可以根据差额补偿原则实现损失补平，同时也可以尽量争取不完全的双重赔偿，实现利益最大化。 《人身损害解释》在协调工伤赔付问题上，法律条文中并没有清晰规定。但很多人认为损害赔偿计算应适用损益相抵原则，所以在受害人已经通过工伤保险获得一定补偿的情况下，其又请求损害赔偿，其中超出部分应作为受害人因损害而获得的利益，应予以扣除。原劳动部1996年颁布的《工伤办法》正是这个原则的体现。在当前法律法规没有明确规定的情况下，可以参照旧办法。另外在实践中，工伤职工在向保险经办机构申请工伤待遇，或向法院申请人身损害赔偿时，工伤保险机构或者法院要求被害人提供医疗费等费用的原始票据。所以受害人不太可能“一票两报”，只能进行损失填补。 笔者认为，受害除了尽可能地争取到全额的医疗赔偿外，还可以要求到医疗赔偿以外项目的双重赔偿。因为在工伤保险赔付和交通事故的人身损害赔偿中，除了医疗赔偿外，还有伤残赔偿或死亡赔偿，以及在人身损害赔偿中独有的精神损害赔偿，这些赔偿都不需要原始票据。在实务操作上，受害人可以工伤待遇和人身损害赔偿一起申请，争取利益最大化。 （二） 从法律发展的角度分析，双重赔偿是一种趋势 总共2页 1 [2] |
