| 河南省驻马店市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2013）驻民四金终字第9号 |
上诉人（原审被告）华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。 代表人魏军，该公司总经理。 委托代理人郭国柱，男，1978年10月17日出生，汉族。 被上诉人（原审原告）谭建设，男，1958年5月29日出生，汉族。 委托代理人王辉，河南伦宸律师事务所律师。 上诉人华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司）因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2012）驿民初字第3546号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人华夏人寿保险公司的委托代理人郭国柱，被上诉人谭建设的委托代理人王辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院判决认定，2011年7月27日，谭建设在华夏人寿保险公司投保有人身保险一份，主险为鎏金宝两全保险（分红型B款），保险金额为10000元，保险费为每年6607元；附加险为附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款），保险金额为10000元，保险费为每年1019.9元。投保人及被保险人为谭建设。交费年限为5年。投保单声明与授权栏载明的格式提示内容共有十项，第一项：本人已收到贵公司提示的产品条款，已阅读和同意所投保产品的条款及本投保文件在内的保险合同的全部内容，对保险合同的内容均明白无误，且对本人所不能理解的内容已经向保险公司提出询问，保险公司对本人所询问的问题均已解答清楚，而且对保险合同中的免责条款，以及其他可能导致保险公司不承担保险责任的条款，业务员均已向本人做出了明确说明。投保单投保人确认栏处格式提示内容为：若您投保投资连接、万能、分红保险及中国保险监督管理委员会认定的其他产品，请抄录以下内容（本人已阅读保险条款、产品说明书及投保提示书。了解本产品的特点和保单利益的不确定性），并亲笔签名确认。谭建设按照确认栏处格式提示要求抄录了提示内容，并签有名字。2011年7月31日，谭建设缴纳了保险费7626.9元。承保之后，华夏人寿保险公司向谭建设送达保险合同一份，保险合同由保险单、现金价值表、鎏金宝两全保险（分红型B款）条款和附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款）组成。保险单打印日期为2011年8月1日。保险单载明的保险合同生效日为2011年8月1日零时。鎏金宝两全保险（分红型B款）和附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款）保险期满日均为2058年8月1日，交费期满日为2016年8月1日。鎏金宝两全保险（分红型B款）条款中保险责任包括：生存保险金、祝寿金、身故保险金和全残保险金。附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款）条款第2款第1条为保险责任条款，内容为：在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：一、若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内（含90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病，我们无息返还已交保险费，同时本附加合同终止。二、若被保险人在因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病，我们将按本附加合同载明的保险金额的3倍提前给付重大疾病保险金，本附加合同及所附主合同继续有效，同时本附加合同的现金价值减少为零，所附主合同的保险金额按照我们给付的提前给付重大疾病保险金额等额减少，所附主合同的保险费按照等额减少后的主合同保险金额计算，所附主合同的生存保险金、祝寿保险金的领取金额按照等额减少前主合同保险金额计算。三、若同一被保险人已领取提前给付重大疾病保险金，并且自提前给付重大疾病确诊之日起365日后初次患提前给付重大疾病所属组别以外其他两组中任何一种重大疾病，我们将按本附加合同载明的保险金额的3倍给付第二次重大疾病保险金，同时本附加合同终止；四、若被保险人已领取提前给付重大疾病保险金，我们将豁免本附加合同自提前给付重大疾病确诊之日以后的各期保险费。条款第8款为释义部分，其中第17条为重大疾病，所列重大疾病为35种，释义对重大疾病的定义为：指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共35中），应当由专科医生明确诊断。第1至第24项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第25至第35项为我们增加的疾病种类并自行制定的疾病定义。其中第31项为严重类风湿性关节炎。条款对类风湿性关节炎的释义内容为：类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如双手（多手指）关节、双足（多足趾）、关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：1、晨僵；2、对称性关节炎；3、类风湿性皮下结节；4、类风湿性因子滴度升高；5、x线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。2012年4月7日，谭建设到确山县人民医院住院治疗，其病情被诊断为类风湿性关节炎。检查显示谭建设双手指近端指间关节梭形肿胀，双手指活动受限，双肘关节活动受限，双膝关节内外侧压痛，双膝关节屈伸活动受限。2012年4月10日，谭建设出院，出院医嘱建议：继续治疗。之后，谭建设向华夏人寿保险公司申请理赔，该公司以谭建设所患疾病达不到严重类风湿性关节炎的情形为由拒赔。双方为此发生纠纷而成讼。 原审法院认为，谭建设与华夏人寿保险公司签订的鎏金宝两全保险和附加鎏金宝提前给付重大疾病保险合同符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，华夏人寿保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。根据保险法的规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。华夏人寿保险公司在谭建设签订投保单后向谭建设所提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同生效及向谭建设送达之前，投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭谭建设在投保人确认栏的签字不足以认定投保时华夏人寿保险公司提供有格式条款，并就合同的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向谭建设作出了明确说明，使投保人明白该合同条款的真实含义及法律后果。因此，不能认定谭建设与华夏人寿保险公司就附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款中关于重大疾病范围的约定达成了合意。保险条款中关于严重类风湿性关节炎的定义并非医学专业定义，而是华夏人寿保险公司增加的疾病种类并自行制定的疾病定义，该条款属于保险人单方对重大疾病范围做出的限制性约定，严重限制了保险人对重大疾病的承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，应为无效条款。根据谭建设提供的病历可以认定其患有类风湿性关节炎，该疾病属于重大疾病的范畴，且疾病发生在保险期内，华夏人寿保险公司应依法承担保险责任，向谭建设支付提前给付重大疾病保险金30000元。依照《中华人民共和国保险法》》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条的规定，原审法院判决：限华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后30日内向谭建设给付提前给付重大疾病保险金30000元。案件受理费550元，由华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。 宣判后，华夏人寿保险公司不服，上诉称：1、上诉人华夏人寿保险公司在人身保险投保单和人身保险投保告知书中，多次在显著位置提示谭建设在投保前要认真、仔细阅读保险条款和产品说明书，并且谭建设在一审期间提交的业务人员报告书能够证明其已经阅读过保险条款，华夏人寿保险公司对保险条款、免责条款已经尽到明确提示和说明义务。2、本案中的保险条款已在中国保监会登记备案，因此保险条款对保险人、投保人、被保险人权利义务的约定是公平的。3、免责和不属于保险责任范围是两个不同的概念。被保险人出险后，经保险公司审查属于保险责任范围，然后再审查是否有免责事由，才能确定是否可以免除自身的理赔责任。本案中，谭建设所患疾病不属于重大疾病，不在保险责任范围内，根本谈不上免责。故请求依法撤销原判，依法改判，并判决由谭建设承担本案诉讼费用。 被上诉人谭建设答辩称：1、谭建设在投保单上签名时间是2011年7月27日，15天之后才收到保险合同，根本不知道保险条款中严重类风湿关节炎的释义内容，该条款对被其不产生法律效力。2、附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款关于严重类风湿关节炎的释义，免除了华夏人寿保险公司的保险责任，排除了被上诉人的权利，该条款对谭建设不产生法律效力。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，华夏人寿保险公司与谭建设订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应为有效。本案中，华夏人寿保险公司提供的附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款）条款第8.17款第31项严重类风湿性关节炎为该公司设定的疾病种类并自行制定的疾病定义，并非由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定，不具有权威性，并且该条款对严重类风湿性关节炎的定义，将华夏人寿保险公司的保险责任限定在一个极小的范围，变相免除了该公司的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，华夏人寿保险公司应当将上述条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但华夏人寿保险公司在谭建设签署投保单后才向其送达保险合同，仅凭投保单中谭建设本人的签名，不足以说明该公司已经尽到条款说明的义务。故华夏人寿保险公司上诉称其对该条款已尽到明确说明义务的理由不能成立，不予支持。由于华夏人寿保险公司关于严重类风湿性关节炎的条款变相免除了该公司的保险责任，并且该公司违反了免责条款提示和明确说明的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款为无效条款，华夏人寿保险公司应当依法承担保险责任，向谭建设支付重大疾病保险金。故上诉人华夏人寿保险公司上诉称其不应承担责任的理由亦不能成立，不予支持。综上，华夏人寿保险公司的上诉理由不能成立，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费550元，由华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 刘 瑞 霞 审 判 员 张 怀 珍 审 判 员 于 俊 义
二〇一三年十月二十六日
书 记 员 王 威 |
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