| 河南省驻马店市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2013）驻民四终字第389号 |
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。 代表人贾玉斌，该公司总经理。 委托代理人张晓伟，男，1968年10月10日出生，汉族。 委托代理人李筱军，河南文苑律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）张建辉，男，1962年5月12日出生，汉族。 委托代理人景齐志，河南文苑律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称人寿保险公司）因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2012）驿民初字第3156号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险公司的委托代理人张晓伟、李筱军，被上诉人张建辉及其委托代理人景齐志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审判决认定，2002年8月9日，张建辉在人寿保险公司投保个人保险一份，主险为康宁定期保险，保险金额为60000元，保险费为每年3480元，附加险为住院医疗保险，保险金额为5000元，保险费为每年170元。投保人及被保险人为张建辉，受益人为张洁。投保单声明与授权栏载明的格式提示内容为：1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任；2、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司。张建辉在声明与授权栏投保人签名处签有自己的名字。当日，张建辉缴纳保险费3650元。投保单载明人寿保险公司同意承保日期为2002年8月23日。承保之后，人寿保险公司向张建辉送达保险合同一份，保险合同由保险单、现金价值表、康宁定期保险条款和附加住院医疗保险条款组成。保险单载明的保险合同生效日为2002年8月24日，康宁定期保险保险期满日为2032年8月24日，缴费期满日为2012年8月23日。附加住院医疗保险，保险期满日为2003年8月24日。康宁定期保险条款第四条为保险责任条款，内容为：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止；二、被保险人身故，本公司按基本保额给付身故保险金，本合同终止；三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额给付高度残疾保险金，本合同终止；四、被保险人生存至70周岁的生效对应日，本公司按所缴付的保险费（不计利息）给付期满保险金，本合同终止。条款第二十三条为释义内容，释义对基本保额解释为保单所载明的保险金额。对重大疾病的解释包括以下十种疾病：1、心脏病(心肌梗塞)；2、冠状动脉旁路手术；3、脑中风后遗症；4、慢性肾衰竭（尿毒症）。5、癌症；6、瘫痪；7、重大器官移植术；8、严重烧伤；9、爆发性肝炎；10、主动脉手术。条款注释部分对爆发性肝炎解释为：爆发性肝炎指肝炎病毒感染而导致的大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：（1）肝脏急剧缩小 ；（2）肝细胞严重损坏；（3）肝功能急剧退化；（4）肝性脑病。附加住院医疗保险条款第七条约定：本附加合同保险期限为一年；第十二条约定：主合同保险期满、解除或终止，附加合同效力终止。保险合同签订后，张建辉连续10年向人寿保险公司缴纳了康宁定期保险保险费，第十年保险费缴纳时间为2011年9月19日，保险期间为2011年8月24日至2012年8月23日。2010年11月8日，张建辉到驻马店市中心医院住院治疗，医院对其病情诊断为：病毒性肝炎（慢性、活动性、丙型）。2010年12月30日，张建辉出院。2011年1月4日，张建辉再次到驻马店市中心医院住院治疗，病情诊断仍为慢性病毒性肝炎。2011年9月28日，张建辉出院。两次住院，张建辉共支出医疗费70111.85元。之后，张建辉向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司以丙型病毒性肝炎不属于保险合同责任范围为由拒赔。双方为此发生纠纷而成诉。 原审法院认为，张建辉与人寿保险公司于2002年8月所签订的康宁定期保险和附加住院医疗保险合同系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，人寿保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。根据保险法的规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险公司在张建辉签订投保单后向张建辉提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同生效及向张建辉送达之前，投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭张建辉的签字不足以认定投保时人寿保险公司向张建辉提供有格式条款，并向张建辉明确说明合同的内容。保险条款第四条关于保险责任所约定的承保疾病为经医疗机构所确诊的重大疾病（无论一种或多种），并未对重大疾病的种类作出具体规定，应当认定为凡经医疗机构所确诊的重大疾病均属于保险责任范围。同时，保险条款中释义部分关于对重大疾病的解释属于保险人单方对重大疾病范围所做出的限制性约定，该条款对重大疾病的约定严重限制了对重大疾病承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。根据张建辉提供的诊断证明和出院证可以认定张建辉患有慢性病毒性肝炎，该疾病应属于重大疾病的范畴，且疾病发生在保险期内，人寿保险公司应依法承担保险责任，向张建辉支付重大疾病保险金60000元，双方保险合同终止。张建辉没有提供证据证明在首次投保后继续投保有附加住院医疗保险，对其要求支付附加住院医疗保险金5000元的请求应不予支持。保险现金价值是指发生退保或解除保险合同的情形时，保险人按照一定的比例应向被保险人退还的保险费。张建辉与人寿保险公司之间不存在退保或解除保险合同的情形，张建辉要求支付442元保险现金价值的请求不符合合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，原审法院判决：一、限中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后三十日内向张建辉支付重大疾病保险金60000元；二、驳回张建辉其他诉讼请求。案件受理费1430元，张建辉负担50元，中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担1380元。 宣判后，人寿保险公司不服，上诉称：1、原审判决认定案件事实错误。在订立保险合同时，人寿保险公司已经向张建辉明确讲解了承保的范围，并由张建辉签字确认，人寿保险公司已经尽到明确提示义务。2、原审判决适用法律错误。人寿保险公司与张建辉之间的保险合同成立于保险法施行之前，保险法第十七条第二款的规定不能适用于保险法施行前成立的保险合同。故请求撤销原审判决，依法改判，并判决由张建辉承担本案的诉讼费。 被上诉人张建辉答辩称：1、人寿保险公司没有证据证明其对保险合同中的格式条款作出了明确的解释。2、张建辉所患疾病就是属于重大疾病，属于承保范围。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。 本院认为，人寿保险公司与张建辉订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应为有效。虽然本案的保险合同成立于保险法施行之前，但保险事故及理赔行为均发生在保险法施行后，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第三条的规定，保险理赔应当适用保险法的相关规定。本案中，人寿保险公司在张建辉投保后向其提供的保险条款中把重大疾病解释为“爆发性肝炎”等十种疾病，缩小了人寿保险公司承担保险责任范围，并且保险条款的注释部分对“爆发性肝炎”的解释，将张建辉所患“丙型病毒性肝炎”排除在了重大疾病范畴之外，明显地免除了人寿保险公司的保险责任，排除投保人张建辉的权利。对于上述免责条款，人寿保险公司既未在保险单中做出足以引起投保人注意的提示，又没有以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，仅凭保险合同中张建辉本人的签名，不足以说明人寿保险公司已经尽到条款说明义务。故保险合同中的保险条款缩小了重大疾病的范围，减轻了保险公司的理赔责任，排除了投保人的权利，并且人寿保险公司违反了免责条款的明确告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款应当认定为无效，人寿保险公司应当依法承担保险责任，向张建辉支付重大疾病保险金。综上，人寿保险公司的上诉理由不能成立，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费1380元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 刘 瑞 霞 审 判 员 张 怀 珍 审 判 员 于 俊 义
二〇一三年十月十一日
书 记 员 王 威 |
