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南充市顺庆区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）顺庆民初字第2676号 委托代理人陶贤，北京锋锐（南充）律师事务所律师。 负责人陈良玉，总经理。 委托代理人廖小花，四川辽原律师事务所律师。 第三人成都市第四建筑工程公司。 法定代表人欧定文，总经理。 委托代理人吴兴源，公司员工。 原告刘秀英诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（简称太平洋财保）、第三人成都市第四建筑工程公司（简称成都四建司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月4日受理后，依法由审判员杨发光适用简易程序公开开庭进行审理。原告刘秀英的委托代理人陶贤，被告太平洋财保的委托代理人廖小花、第三人成都四建司的委托代理人吴兴源到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘秀英诉称：第三人成都四建司为其承建的“南充市中南世纪城”工程的工人投保了“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”，原告系在该工程中务工的成都四建司员工，系该保险的被保险人和受益人。2014年11月26日，原告在工作中意外受伤，后被送往武警8740部队医院住院治疗，出院后经委托南充通正司法鉴定中心鉴定，原告左手第三掌骨骨折，行钢板固定术后，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.10.2十级12条之规定，被评定为十级伤残。后原告要求被告支付保险赔偿金，被告公司予以拒绝，为维护原告的合法权益，特诉请求人民法院判令：1、被告向原告支付一次性伤残补助金（41795元／年÷12个月／年×7个月）、一次性医疗补助金（35981元／年÷12个月／年×4个月）、一次性伤残就业补助金（6个月工资）共计54364.58元；2、本案诉讼费用由被告承担。 原告刘秀英为支持其诉请，向本院提交了以下证据： 1、原告的身份证、被告的工商登记信息表及组织机构代码证复印件、第三人营业执照、资质证、组织机构代码证复印件，证明原、被告及第三人的身份情况； 2、保险单复印件一份，证明第三人在被告处投保了“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”； 3、原告与第三人签订的《劳务用工合同》一份，证明原告系第三人在南充市中南世纪城建筑工地的员工； 4、原告刘秀英在武警8740医院的病历复印件，证明原告意外受伤后住院治疗的情况； 5、南充通正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书复印件一份，证明参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.10.2十级12条之规定，原告刘秀英被评定为十级伤残。 被告太平洋财保辩称：1、事故发生后原告和第三人未及时向保险公司报案，对事故的真实性不能确定；2、第三人投保的“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”中的附加的意外医疗伤害保险限额为1万元，但原告的医疗费本公司已经按约定全部予以赔付，原告主张的一次性医疗补助金属于医疗费范畴，本公司不应再行赔付；3、原告的伤残等级是依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准评定的，我公司不予认可，因为根据案涉保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害的伤残等级应按《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］确定伤残等级，依据该标准原告不构成伤残等级，故被告公司不应赔偿原告残疾赔偿金和就业补助金。第三人投保的是意外伤害险，原告要求被告按工伤保险标准予以赔偿没有依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 被告太平洋财保向本院提交了如下证据： 1、保险单一份，证明第三人成都四建司在被告处投保的是“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”，其保险限额分别为20万元、1万元； 2、投保单一份，证明第三人成都四建司在投保时已经收悉并仔细阅读了保险条款，被告尽到了相应的明确说明义务； 3、保险条款，证明被保险人遭受意外伤害且符合《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］所列残疾程度之一的，方能请求对应比例的残疾保险金。 第三人成都四建司陈述称，当初购买保险时，被告方并未将合同条款交给第三人，也未就相应免责条款向第三人进行明确说明。工地上出现工伤很常见，如买了保险得不到赔偿，就和没买保险一样了。 第三人成都四建司未举证。 经审理查明：2014年5月16日，第三人成都四建司为其承建的位于南充市顺庆区清泉坝的“南充中南世纪城1#--11#、16#--22#建设工程”在被告太平洋财保处投保了“建筑施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”（简称建工意外险）和“附加意外医疗伤害保险（2013版）”（简称附加医疗险），其中建工意外险限额为20万元／人，附加医疗险限额为1万元／人（每人每次扣除100元免赔额后按80%比例赔付），保险期限为2014年5月23日0时至2016年12月3日0时止。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条“保险责任”中的“残疾保险责任”约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及所对应的给付比例给付残疾保险金。如果自意外伤害事故发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体状况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”第三人成都四建司投保时，在“投保人声明”栏内盖章确认，该声明的内容为“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑色字体部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人货期法定监护人同意，申请投保。” 原告刘秀英于2014年10月10日与成都四建司中南世纪城项目部签订《劳务用工合同》并在上述工程中从事木工工种。2014年11月26日，原告在工作中摔伤左手，后被送往武警8740部队医院住院治疗，经诊断为“左手第三掌骨骨折”。出院后，原告刘秀英委托南充通正司法鉴定中心鉴定，原告左手第三掌骨骨折，行钢板固定术后，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.10.2十级12条之规定，被评定为十级伤残。事故发生后，被告太平洋财保按保险合同的约定向原告赔付了医疗保险金5013.12元，但以原告的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列为由拒绝赔付残疾赔偿金。原告刘秀英遂诉至本院，提出了如前诉讼请求。 |
