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（2015）周行终字第6号 上诉人（一审原告）赵庆贺，男，1993年2月19日生，汉族，住河南省西华县。 委托代理人王留榜，河南箕城律师事务所律师。代理权限：特别授权。 法定代表人霍顺启，局长。 委托代理人王相东，男，1965年8月21日生，汉族，大专文化，住西华县，西华县148法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。 赵庆贺诉西华县卫生局合作医疗支付纠纷一案，不服扶沟县人民法院（2014）扶行初字第15号判决书，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人委托代理人王留榜，被上诉人委托代理人王相东到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。 一审法院审理查明：原告按政策规定参加了西华县2013年度的新农合医保。2013年1月17日下午16时左右，原告饮酒后无证驾驶摩托车受伤，1月18日零时40分入住周口市中心医院治疗，周口市中心医院外伤情况登记表记载：骑两轮摩托车少量饮酒后驾驶受伤。原告住院治疗至2月17日出院，后分别于2013年2月26日在西华县人民医院和2013年4月24日在周口市中心医院治疗，原告提供三张医疗费票据复印件计88857.62元。原告出院后，持有关材料向西华县卫生局新型农村合作医疗管理办公室（简称农合办）申请补偿，农合办以原告饮酒和无证驾驶摩托车属于农合办文件规定的不予补偿范围为由，拒绝给予原告补偿。原告不服，以农合办为被告提起诉讼，2014年5月西华县人民法院作出（2013）西行初字第1号行政判决，以原告的申请不符合新农合的补偿范围为由，驳回了原告的诉讼请求。原告不服一审判决，提起上诉，后又撤回此案的起诉和上诉。原告提起了本案诉讼。 另查明：2013年1月1日执行的省卫生厅、财政厅《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》第二条第（二）项“医疗费用不纳入支付范围”第4规定“因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的”；第三条第（一）项规定，“……意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定”。2012年1月西新农合办（2012）3号文件《西华县新型农村合作医疗不予补助范围及内容》第23条规定“由于……饮酒、无证驾驶机动车辆等所致的一切医疗费用”。2012年12月西政办（2012）55号文件印发了《西华县新型农村合作医疗统筹补偿方案》，该方案第（二）项“不纳入新农合基金支付范围”第4条规定“因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的”；该文件还规定：该方案于2013年1月1日执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。 一审法院认为：《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》明确规定，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的医疗费用不纳入支付范围；并规定……意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定；2012年1月西新农合办（2012）3号文《西华县新型农村合作医疗不予补助范围及内容》第23条规定，由于……饮酒、无证驾驶机动车辆等所致的医疗费用作为不予补助的范围；2012年12月西政办（2012）55号文件规定因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的不纳入新农合基金支付范围。因此饮酒、无证驾驶行为所造成的伤害而产生的医疗费用，不属于新农合补偿的范围。原告主张西新农合办（2012）3号文件已经作废，被告不予认可，原告的该主张没有事实依据，本院不予支持；原告饮酒后无证驾驶摩托车受伤的医疗费用文件规定的不予补助的范围。原告要求被告按照新型农村合作医疗统筹补偿方案进行补偿的请求，没有法律依据，本院不予支持。依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定：驳回原告赵庆贺的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。 上诉人赵庆贺称，一审法院查明案件事实清楚，但认定事实、适用规范性文件错误，西政办（2012）55号文规定“该方案于2013年1月1日执行，以前下发的统筹方案同时作废”，作废的就是适用于2012年度的西新农合办（2012）3号文，所谓是证据确凿，怎会认定西新农合办（2012）3号文第23条由于饮酒、无证驾驶车辆造成的医疗费用作为不予报销的范围的规定。造成原则性错误，望二审法院依法予以改判。根据省新农合的指导意见，县政府有权利进行调整，每年调整一次。包括基本原则、基本内容和有关要求，费用的收取和比例，以及对重大疾病的保证数额。根据该规定每年一次的方案只适用于当年，上诉人应该适用西政办（2012）55号文，不适用西新农合办（2012）3号文。西新农合办（2012）3号文与（2012）55号文相冲突，农合办无权制定出台文件，扩大不予报销范围，属于无效文件。 被上诉人辩称，一审判决事实清楚，适用法律、政策和规定正确，判决适当合法，依法应予维持原判。县农合办依据省对农合报销的指导性文件和范围，有权根据全县的具体情况作出具体实施办法，报销范围应当依据县政府的文件规定办理，原告的行为不符合报销的规定。原告承认自己饮酒及无证驾驶的事实，而这两种行为都违反了交通安全法和其他法律，依照规定违法的行为导致的医疗费是不能报销的；县农合委员会（2012）3号文件规定不予补助的范围第23条：由于……饮酒、无证驾驶机动车辆、犯罪行为等所致的一切医疗费用。西政办（2012）55号文件第（二）项第4条也规定因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、斗殴等造成的不纳入新农合基金支付范围。该两份文件一个是规定不予补助的范围，一个是统筹补偿方案，不是同一类文件，（2012）3号文件至今在执行和使用。原告的行为是违法和错误的，被告下属的新农合办不予报销是正确的。 本院经审理查明的事实一审一致。 本院认为，河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局印发的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》明确规定，各统筹地区根据本地实际和以往年度统筹基金结余情况制定具体的实施方案，由统筹地区新农合管理委员会具体执行。西华县人民政府办公室依据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，制定《西华县新型农村合作医疗统筹补偿方案》，符合法律规定。西华县新农合管理委员会制定的《西华县新型农村合作医疗不予补助范围及内容》是依据西华县人民政府制定的《西华县新型农村合作医疗统筹补偿方案》制定的具体执行标准。上诉人饮酒后无证驾驶摩托车，属于法律禁止的行为。被上诉人西华县卫生局以饮酒和无证驾驶摩托车属于农合办文件规定的不予补偿范围为由，对上诉人饮酒后无证驾驶摩托车受伤的医疗费用不予报销，并不违反法律规定，也符合法律精神。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费50元，由上诉人赵庆贺负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 任成飞 审 判 员 郭金华 助理审判员 朱雪华 二〇一五年四月二十三日 书 记 员 王 琳 |
