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王保江诉滑县社会医疗保险中心履行给付社会保险医疗费用法定职责案一审行政判决书 提交日期:2014-10-17 12:00:55 河南省汤阴县人民法院 行政判决书 （2014）汤行初字第25号 原告王XX，男，1965年11月2日出生，汉族。 法定代表人郭芳，男，职务主任。 原告王XX要求被告滑县社会医疗保险中心履行给付社会保险医疗费用法定职责一案，于2014年6月3日向本院提起行政诉讼。本院受理后，在法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等相关诉讼文书。本院依法组成合议庭，于2014年6月27日公开开庭审理了本案。原告、被告到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王XX诉称：我是滑县华盛土产贸易有限责任公司的下岗职工，于1993年参加了所在单位的职工医疗保险并如约缴纳社会医疗保险费用。2013年3月4日我因睡眠呼吸暂停低通气综合症等病先后在滑县人民医院、郑州郑大一附院住院治疗共花医疗费23526.58元。因出院后原始报销票据不慎被盗，原告持有从原治疗医院复印并加盖医院公章的原始病案登记材料、报销登记底册等相关材料至被告滑县社会医疗保险中心要求审核报销，被告以原告持有的报销凭证为复印件拒绝支付。原告认为被告行为不尊重事实，侵犯了原告合法权益，请求法院判令被告立即支付原告医疗保险待遇范围内的医疗费用。 原告举证： 1、滑县职工基本医疗保险异地就诊备案表共1页； 2、郑州大学第一附属医院诊断证明书共1页、住院证共1页、住院病历共12页、收费票据第二联共1页、病人费用汇总明细清单共4页、出院证明书共1页； 3、户名为徐XX（原告王XX之妻）的理财金账户历史明细清单和3张刷卡小票共6页； 4、原告缴纳2014年7月至2015年6月份养老金、医保费用票据共4张。 以上证据均系复印件经本院核对与原件无异，用以证明原告王XX在经被告同意情况下异地住院治疗的事实、住院消费情况及参加职工基本医疗保险情况。 被告滑县社会医疗保险中心辩称：原告王XX参加有职工医疗保险，其要求报销医疗费用也属于我们的法定职责。但原告所持相关报销材料中郑州大学第一附属医院收费票据系复印件，按规定不属于申请医疗费用报销的有效凭证，即原告所提供报销票据不具备我们履行职责的法定条件；其次，目前有职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合保险并存，为防止当事人重复报销也必须审核相关原始凭证。综上，故请法院依法驳回原告诉讼请求，以维护医疗保险机构的合法权益。 被告举证： 1、2013年1月1日开始施行财政部公布的《财政票据管理办法》第三条第2款、第八条、第十一条、第十二条、第三十一条； 2、《财政部关于开展企业职工基本养老保险和基本医疗保险政策执行及基金管理专项检查的通知》及《基本医疗保险基金支出违规问题统计表》； 3、2013年1月1日开始施行财政部、卫生部联合印发的《医疗收费票据使用管理办法》第四条、第八条； 4、《河南省行政事业性收费票据管理规定（施行）》。 以上证据用以证明被告对原告医疗费用不予报销有据可依，即被告并不存在不履行法定职责。 经过庭审质证，本院对原、被告提交的证据及案件事实作如下确认：被告对原告提交的全部证据真实性无异议,证明原告异地就诊符合相关规定，异地就诊情况属实，且原告如期参加职工医疗保险。原告对被告提交的4项证据未表示异议，认为被告应尊重原告住院就医的客观事实；被告提供证据均系相关规定、办法和内部文件，是客观存在的，故对其客观性、真实性予以认定,但不足以作为本案定案依据。被告称为防止原告重复报销必须审核票据原件的意见，被告并未提供原告有关重复报销方面的证据，故本院不予支持。 经审理查明:原告王XX系滑县华盛土产贸易有限责任公司下岗职工，1993年通过该公司参加职工医疗保险并按规定缴纳保险费用。2013年3月4日至3月21日期间原告因睡眠呼吸暂停低通气综合症等病在郑州大学第一附属医院住院治疗共花医疗费23526.58元。原告在滑县医疗保险中心办理了异地就诊备案手续。出院后因原告持有的郑州大学第一附属医院收费票据原件不慎遗失，原告随即从原治疗医院复印收费票据第二联并加盖了医院公章。原告持该医院收费票据复印件及其他相关材料至被告滑县社会医疗保险中心要求审核报销，被告以原告无申请医疗费用报销的有效凭证为由而不予报销。 本院认为:根据《中华人民共和国社会保险法》第七条规定，被告滑县社会医疗保险中心作为所在行政区域内的社会保险经办机构，具有社会保险管理的法定职责；原告王XX于1993年参加职工医疗保险并按规定缴纳医疗保险费用，依法具有享受社会医疗保险待遇的资格。本案中由于意外因素致使原告在向被告申请医疗费用报销时无法提供医院收费票据原件，并不必然导致原告享受医疗保险待遇权利的丧失和被告履行报销相关医疗费用义务的中断，在法律法规没有明确禁止情况下，被告应当尊重客观事实，对原告实际产生的住院医疗费用按规定予以报销，以最大限度地保护原告应予享有的医疗保险权利得以实现。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项之规定，判决如下： 责令被告滑县社会医疗保险中心在本判决生效后十五日内按规定核准支付原告王XX医疗费用。 案件受理费50元，由被告滑县社会医疗保险中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审 判 长 王 加 山 审 判 员 张 改 丽 人民陪审员 梁 会 玲 二〇一四年七月十日 书 记 员 王 方 超 |
