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（2015）潢行初字第7号 委托代理人罗新，男，光山县弦山街道中心法律服务所工作人员，代理权限为一般代理。 法定代表人饶明胜，男，该局局长。 委托代理人章彬，男，该局新型农村合作医疗管理中心副主任，代理权限为一般代理。 原告张吉安诉被告光山县卫生局行政不作为一案，于2014年12月16日向光山县人民法院提起行政诉讼，信阳市中级人民法院将该案指定本院审理。本院于2015年1月22日立案受理，于2015年1月30日向光山县卫生局送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2015年4月15日公开开庭审理了本案。原告张吉安及其委托代理人罗新，被告光山县卫生局的委托代理人章彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2012年2月19日原告张吉安于在深圳宝安区打工时受伤，经治疗后向光山县卫生局提出报销医疗费用的补偿申请，光山县卫生局在2013年3月发放医疗补偿款76066元（由陈某某代领），后光山县卫生局经审查认为张吉安此次受伤住院支出的医疗费用不属于新农合基金的补偿范围，决定不再向原告发放补偿款并向原告等人下达追缴通知单，要求追回前两次已发放的两笔医疗补偿款，2014年10月15日陈某某将其代领的补偿款76066元缴回。 被告光山县卫生局于2015年3月10日向本院提供了如下证据： 一、河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局2012年12月11日下发豫卫农卫（2012）20号文件，即《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》中明确新农合基金补偿范围的第3条规定：新农合基金只能适用于参合人员的医疗费用补偿，应当由第三人负担的医疗费用不纳入新农合基金支付范围。 二、河南省光山县公证处于2013年12月18日出具的公证书证明因张吉安2012年2月19日在深圳宝安区务工受伤，案外人陈某某经与张吉安协商双方达成赔偿协议，陈某某向其支付医疗费等赔偿费用共计31万元的事实。 三、光山县新型农村合作医疗管理中心于2014年4月1日出具的追款通知单，证明该中心要求张吉安、陈某某将套取的新农合报销款76066元退回的事实。 四、光山县新型农村合作医疗管理委员会办公室于2014年4月1日出具的关于张吉安报销医疗费信访材料调查报告。证实光山县新型农村合作医疗管理委员会经过调查确认张吉安的补偿申请不符合规定，决定追回两次发放医疗补偿款，并已经追回76066元的事实。 五、信阳银行光山支行于2014年10月15日出具的现金缴款单，其收款单位是光山县财政局，交款人是陈某某，交款金额是人民币76066元。 原告张吉安诉称，其系新农合参保人员，2012年2月19日在深圳打工时受伤，经治疗后向光山县卫生局提出报销医疗费用的补偿申请，被告在2013年3月11日发放的医疗补偿款76066元先由案外人陈某某领走，后又将该款退回光山县卫生局，被告认为其补偿申请不符合规定，决定不再向原告发放补偿款。原告认为该决定侵犯了其获得医疗补偿的合法权利，请求判令光山县卫生局向其发放医疗补偿款76066元并承担诉讼费用。 被告光山县卫生局辩称：我局经审查认为张吉安补偿申请不符合河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的规定，决定不再向原告发放补偿款的行政行为认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求驳回张吉安的诉讼请求。 原告张吉安向本院提交了以下诉讼证据材料： 一、张吉安身份证及户口本，证明张吉安系农村户口，符合新农合参保条件. 二、光山县新型农村合作医疗管理委员会办公室于2010年1月1日核发的新农合手册，记载张吉安及家人缴费和报销住院补偿情况，其中2013年3月11日得到住院补偿费76066元。 三、广东南天司法鉴定所于2013年9月16日出具的粤南（2013）临鉴字第21126号司法鉴定意见书，证明张吉安的伤残等级为8级，后期治疗费用约需人民币8000至10000元。 四、原告代理人整理的2012年5月-2013年5月深圳市人身损害赔偿标准。 五、光山县新型农村合作医疗管理委员会办公室于2013年3月11日出具的新型农村合作医疗住院外诊补偿单，记载张吉安就诊医院是深圳市第三人民医院，总费用137689.9元，补偿金额76066元，领款人是陈某某（代）、张吉安。以证实张吉安实际应得的新农合医疗补偿金额是76066元。 六、信阳银行光山支行于2014年10月15日出具的现金缴款单，缴款金额76066元，交款人陈某某，以证明新农合指定报销款由案外人陈某某暂存。 七、河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版），明确了新农合基金补偿范围，张吉安属于新农合补偿人员。 八、陈某某答辩状一份以证明光山县卫生局认定事实错误。 经庭审质证，原、被告双方发表如下质证意见： （一）原告张吉安对被告光山县卫生局提交的证据真实性没有提出实质异议，仅认为相关证据与本案关联性不足，不能作为认定张吉安无权报销医疗费用的依据。 （二）被告光山县卫生局对原告举出的上述证据真实性没有提出异议，但认为上述证据达不到证明光山县卫生局应当为原告报销医疗费用的目的。 本院对原、被告双方提交的证据作如下认定： 因原告对被告光山县卫生局提交的证据没有实质异议，证据来源合法、且具备与本案的关联性，本院予以采信。对于原告举出的证明原告具备新农合参保资格、系参保人员、因伤治疗支出证明的第一、二、五项证据予以采纳，对与被告举证重合的第六、七项不再赘述，对其他与本案缺乏关联性的第三、四、八项证据不予采纳。 经审理查明：原告张吉安于2012年2月19日深圳宝安区打工时受伤，经治疗后向光山县卫生局提出报销医疗费用的补偿申请，光山县卫生局在2013年3月发放医疗补偿款76066元（由陈某某代领），后光山县卫生局经审查发现原告张吉安因第三人原因受伤已获得相应赔付，故认定张吉安此次受伤住院支出的医疗费用不再属于新农合基金的补偿范围，其报销医疗费用的补偿申请不符合规定，决定不再向原告发放补偿款并向原告等人下达追缴通知单，要求追回前两次已发放的两笔医疗补偿款，2014年10月15日陈某某将其代领的补偿款76066元缴回。张吉安对不予报销的决定不服，遂提起行政诉讼。 本院认为：本案双方当事人的争议焦点在于被告作出不向原告发放医疗补偿款这一行政行为证据是否充分、适用法律是否正确、程序是否合法。经查：新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合基金是通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民进行补偿的专项资金。河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局是对新型农村合作医疗的新农合基金实行监督管理的行政主管部门，2012年12月11日上述三部门联合发布的豫卫农卫（2012）20号文件即《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》系政府主管部门制定的规范性文件，被告光山县卫生局作为具体负责基金业务管理的行政机关，在日常审查参合人员的医疗费用补偿申请中应当适用《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，在该《意见》明确新农合基金补偿范围的第3条中规定：“新农合基金只能适用于参合人员的医疗费用补偿，应当由第三人负担的医疗费用不纳入新农合基金支付范围”。被告光山县卫生局调取了光山县公证处于2013年12月18日出具的公证书，查实了原告张吉安已从第三人处获得赔偿的事实，庭审中，原告对此事实亦无异议。因此，原告所举出的其属于新农合参保人员、因务工受伤治疗花费等证据虽经本院采纳却因达不到证明被告应当为原告报销医疗费用的证明目的而不能作为定案依据予以采信。据此，原告张吉安要求光山县卫生局对其进行医疗补偿的诉讼请求于法无据，本院不予支持。综上，被告光山县卫生局具有作出被诉不予发放医疗补偿费用决定的法定职权，经取证查明原告因获得第三人赔偿而使得此次支出的医疗费用不属于新农合基金的补偿范围，作出不再向原告发放补偿款决定，该行政行为认定事实清楚、程序合法，属正当履行职权范畴。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告张吉安要求被告光山县卫生局发放医疗补偿款76066元的诉讼请求。 本案诉讼费50元，由原告张吉安负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。 审 判 长 李智勇 人民陪审员 段术林 人民陪审员 黄守志 二〇一五年六月四日 书 记 员 梁 进 |
