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河南省南阳市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2015）南行终字第00138号 法定代表人王玉兰，任主任。 出庭负责人王玉兰，任主任。 委托代理人靳义栓，河南菊城律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）郭永训。 委托代理人徐海洲，河南大法律师事务所律师。 上诉人内乡县社会医疗保险中心因一审原告郭永训诉其医疗保险支付纠纷一案，不服内乡县人民法院（2015）内行初字第19号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年9月17日公开开庭进行了审理。上诉人内乡县社会医疗保险中心法定代表人王玉兰、委托代理人靳义栓，被上诉人郭永训委托代理人徐海洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 内乡县人民法院一审查明：2015年初，内乡县医疗保险参保人员郭永训因患肺不张疾病在内乡县人民医院治疗，后因符合异地就诊条件，原告郭永训于2015年1月5日申请前往南阳市中心医院治疗，经内乡县社会医疗保险中心审批同意后，郭永训前往南阳市中心医院住院进行治疗，期间共花费14076.65元，并由其个人先行垫付。后因保管不善，原告将住院收费票据遗失。为了证明住院实际花费，原告前往南阳市中心医院由该医院在收费专用票据（收据联）复印件上加盖公章予以确认，后郭永训于2015年3月至4月期间先后三次前往内乡县社会医疗保险中心请求报销费用，内乡县社会医疗保险中心以收费票据非原始票据为由拒绝为其办理报销业务。 一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》之规定，被告具有本行政区域内支付社会医疗保险待遇的职责，而被告以原告的收费专用票据系复印件不予报销原告的医疗花费。在现行法律中，没有关于对加盖公章的医疗收费票据复印件是否进行报销的明文规定，在法律规定缺失的前提下，被告应当结合社会医疗保险立法的目的，从保护参保人员合法医疗保险权益的角度出发，妥善为参保人员解决实际报销中产生的问题。报销医疗费用过程中，如果出现医疗费用票据遗失的情况，参保人员只要能够通过其他途径来有效的证明实际医疗花费，即可获得报销。不能仅仅因为票据丢失使参保人员丧失获得医疗报销待遇的权利。本案中，原告患病治疗后，将住院收费票据遗失，虽然请求报销时提供的不是原始凭证，但是并不影响原告用加盖公章复印件结合其他住院治疗材料来证明自己实际的住院花销，故被告应当履行法定职责对原告医疗费用予以审核报销。综上，被告内乡县社会医疗保险中心以原告郭永训提供的并非医疗费用原件为由拒绝为其核定报销，实属不当。本院为保护原告的合法医疗保险权益，促进经济发展，维护社会稳定。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决：责令被告内乡县社会医疗保险中心在本判决生效后三十日内按规定核准支付原告郭永训医疗费用。诉讼费50元由被告负担。 上诉人内乡县社会医疗保险中心上诉称：上诉人对一审查明的事实无异议，但原审判决内容无法律依据。原审认定该案属于不履行职责的定性是错误的。被上诉人应自行承担因医疗费票据丢失的过错责任。请求依法撤销河南省内乡县人民法院（2015）内行初字第19号行政判决，驳回郭永训的诉讼请求。 被上诉人郭永训答辩称：一、郭永训是内乡县医保中心的参保人员，郭永训就医和转院是经医保中心同意的，就医程序合法。在就医票据原件不慎丢失的情况下，医疗机构在复印件上加盖印章应该视为原件，在郭永训没有在保险公司申请理赔，没有在医保中心重复报销的情况下，医保中心应当以事实为依据依法予以报销，而医保中心以票据非原件为由不予报销，属于不尊重基本事实，侵犯了郭永训的合法权益，一审认定基本事实和适用法律、判决结果是正确的，请求二审法院予以维持。二、至于诉讼费用的负担问题，由于本案是因医保中心不尊重基本事实，不按照规定报销引起的，诉讼费依法应当由医保中心负担。请求维持一审判决。 本院二审查明事实与一审相同。 本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。医疗费票据是参保人员申请支付医疗费用的重要凭据，在医疗费票据丢失的情况下，相关医疗机构根据票据存根出具证明、在票据存根复印件上加盖印章，能够证实患者医疗费用支出情况，同时有相关病历、医疗费用清单等材料相互印证，可以作为参保人员申请支付医疗费用的证据，医疗保险经办机构应当设立更为严格的审核程序和审核标准，在确定无误的情况下，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。郭永训经内乡县医保中心批准转院治疗，在医疗费票据丢失的情况下，提供了医疗机构加盖印章的票据复印件，同时有相关病历、医疗费用清单等相互印证，能够证明医疗费用的支出情况，且没有证据证明郭永训在其他机构进行重复报销，一审判决医疗保险经办机构按照有关规定支付相应费用并无不当。上诉人的上诉理由及请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持内乡县人民法院（2015）内行初字第19号行政判决。 二审诉讼费50元，由上诉人内乡县社会医疗保险中心负担。 |
