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原告杨光学诉被告合作医疗委员会行政给付一案 重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院 行 政 判 决 书 （2008）彭法行字第1号 原告杨光学，女，生于1942年7月3日，汉族，重庆市彭水苗族土家族自治县人，村民，住(略)。身份证号码：(略)。 委托代理人罗德清，男，重庆市彭水县江南法律服务所法律工作者。 被告彭水苗族土家族自治县新型农村合作医疗委员会（以下简称合作医疗委员会）。 法定代表人周伟，该委主任。 委托代理人李江华，男，重庆市彭水县汉葭镇法律服务所法律工作者。 委托代理人杨疾风，男，彭水苗族土家族自治县新型农村合作医疗管理中心副主任。 原告杨光学诉被告合作医疗委员会行政给付一案，于2008年1月4日向本院提起行政诉讼，本院于2008年1月8日受理后，依法组成合议庭，2008年3月4日本院公开开庭审理了本案。原告杨光学的委托代理人罗德清，被告合作医疗委员会法定代表人周伟的委托代理人李江华、杨疾风到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杨光学诉称，2007年1月1日原告与被告签订了农村新型合作医疗保险合同，9月11日上午原告突发疾病，其亲人当即将原告送往彭水住院部抢救，但没有查明病情，为了抢救原告的生命当晚将原告送到重庆大坪医院治疗。在重庆大坪医院住院期间原告花去医药费37747.80元。原告病愈好转出院后，多次向被告书面申请按30%给予支付医药费，被告以原告转院未经批准和重庆大坪医院不是指定医院为由拒绝给付。原告以被告行政不作为为由，向本院提起行政诉讼，请求本院依法判决被告支付医药费11324.40元并承担本案的诉讼费用。 被告合作医疗委员会辩称，根据《彭水新型农村合作医疗实施办法（试行）》（2007年1月1日起施行）第二十八条第六款的规定，“参合农村居民因病需要在县以上医疗机构住院治疗的，由县级医疗机构提出转诊建议，经县合管办（县新型农村合作医疗管理办公室）审查批准后，方可转至县以上医疗机构住院治疗。未经批准转至县以上医疗机构住院治疗的，其医药费用不予补偿。确因病情危急等特殊原因直接在县以上医疗机构就诊的，应于入院后10日内凭住院证明复印件到县合管办补办转诊手续方能报账。因原告杨光学未在转诊时或转诊后完善转诊手续，擅自转诊到县以上非定点医疗机构住院治疗的费用不应给予报销。被告合作医疗委员会请求本院依法驳回原告杨光学的诉讼请求。 在庭审中原告杨光学列举了以下事根据：证据1，原告杨光学参加农村合作医疗的花名册；证据2，原告杨光学在彭水县人民医院检查处方三份；证据3，原告在重庆三军大学大坪医院的住院病历、出院证、费用清单等十六份；证据4，原告的医药发票三张；证据5，原告代理人于2007年11月26、27日，12月1日对张郁生、张敏、陈世容、李明均的调查笔录。 原告杨光学列举以上证据证明的目的，旨在说明原告于2007年1月1日参加了新型农村合作医疗，是参合村民。2007年9月11日上午原告突发疾病，其亲人将其送到彭水县人民医院，彭水医院因检查无果，为了挽救原告生命，于同月13日将原告送到重庆大坪医院住院治疗，花去医药费37747.80元，病愈出院之后多次向被告口头提出按文件规定支付医药费，但被告却以原告转院未经批准和重庆大坪医院不是指定医院为由不予以支付。 经庭审质证，被告合作医疗委员会认为，原告不是危重病人，在彭水县医院没有住院治疗，并且未经相关部门批准擅自转院到重庆大坪医院住院治疗，而大坪医院不是指定的定点医院，原告出院之后也未能按照文件的规定书面申请彭水合作医疗委员会补办转院手续，所花去的医药费不属报销范围。原告在庭审中所列的证人证言，均属原告的亲友，不能作为证据使用。 在庭审中被告列举的事实根据有：证据1，彭水府办发[2007]51号文件；证据2，彭水府发[2007]53号通知；证据3，渝府发[2005]102号文件，证据4，渝农合办[2006]6号文件；证据5，彭合办[2007]12号文件；证据6农村合作医疗证；证据7，农村合作医疗转诊制度照片4张；证据8，彭合办（2007）5号通知。 被告列举以上证据证明的目的，主要说明，成立彭水农村合作医疗委员会是根据重庆市人民政府的相关文件的规定县人民政府出台了相关规范性文件。其中这些文件规定了参合人员的条件，具体补偿方式，报销或不报销的范围以及转院到定点医院的方式。因原告不属危重病人，且属擅自转院到重庆大坪医院，而大坪医院又不属文件规定的点医院，原告所花去的医药费不属报销范围。 经庭审质证，原告对被告所列证据均持有异议。原告认为被告所制定的规范性文件未经公示，参合农村村民不知道一些硬性规定，其责任应由被告承担，且原告发病之后一直处于昏迷状态，生命危急，后被迫转院到重庆大坪医院住院治疗。原告病愈出院之后多次口头向被告申请支付医药费，但被告以种种理由不予支付。 本院根据原、被告双方举证、质证意见，对本案事实作如下认定： 彭水县人民政府根据2005年11月1日重庆市人民政府关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见，2007年4月25日彭水县人民政府办公室下发了2007年新型农村合作医疗试点实施方案，该方案明确规定了试点范围、组织管理、基金使用范围及补偿标准和不予补偿范围、补偿程序等七个方面的内容。2007年9月5日彭水县人民政府制定了新型农村合作医疗实施办法（试行），该实施办法第八条规定，县人民政府成立新型农村合作疗管理委员会；第二十七条（二）项规定，未经批准转诊到县级以上医疗机构住院的费用；在非定点医疗机构就医发生的医药费用不属于新型农村合作医疗补偿范围。该规范性文件在各乡镇卫生院进行公试。2007年1月1日原告杨光学与被告合作医疗委员会签订了新型农村医疗保险合同并向原告发放了医疗证，该证第四十页对不能报销的范围作了十项概括列举的规定。2007年9月11日上午原告感到头昏不适，其亲人当即将原告送至彭水县人民医院检查，彭水县人民医院临床诊断为颈椎病和脑供血不足；2007年9月13日原告未经批准转院到重庆大坪医院住院治疗，住院治疗9天花去医药费37747.80元。原告病愈于2007年9月22日出院，嗣后曾多次口头要求被告给予医药费补偿，被告以原告擅自转院和到非定点医院治疗为由，而拒绝按比例支付医药费。原告遂向本院提起行政诉讼。 本院认为，本案争议的焦点一是原告到重庆大坪医院治疗是不是属于擅自转院；二是重庆大坪医院是不是定点医院；三是原告是不是危重病人。从本案来看原告于2007年9月11日上午发病，其亲人送到彭水县人民医院例行常规检查，并未住院治疗，因原告治病心切，便于同月13日到重庆大坪医院住院治疗，经大坪医院门诊诊断为短暂性脑缺血发作，颈椎病。因此，原告杨光学所发之病从病理学分柝不属危重病人，从彭水医院转院到重庆大坪医院未经相关职能部门的批准，其行为违背了新型农村合作医疗实施办法（试行）第二十七条第（二）的规定，属于擅自转院和在非定点医药就医，所花去的医药费不能按规范性文件所规定的比例报销。故、原告杨光学的诉讼请求本院不予支持，依法应当驳回。 综上所述，本院依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条（一）项、（四）项的规定，判决如下： 驳回原告杨光学的诉讼请求。 本案案件受理费50元，由原告杨光学负担。 如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。 审 判 长 李远胜 审 判 员 魏守建 审 判 员 田映鹏 本件与原本核对无异 二00八年三月十七日 书 记 员 范 蜜 |
