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山东省青岛市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2011）青行终字第39号 上诉人（原审原告）王瑞成，男，1964年12月22日出生，汉族， 被上诉人（原审被告）胶南市人力资源和社会保障局。 法定代表人王福生，局长。 委托代理人董炳昌，该局工作人员。 委托代理人董传基，山东雅圣律师事务所律师。 上诉人王瑞成因诉被上诉人胶南市人力资源和社会保障局不履行法定职责一案，不服山东省胶南市人民法院（2010）胶南行初字第50号行政判决，在法定期限内向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2011年2月24日在第5法庭公开开庭审理了本案。上诉人王瑞成，被上诉人之委托代理人董炳昌、董传基到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审认定事实如下: 2008年9月9日，原告无证驾驶无牌二轮摩托车在胶南市青岛路隐珠王家河崖村路口发生交通事故导致受伤。2008年10月7日，胶南市公安局交通警察大队作出LQG08397号事故认定书，认定原告违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第一款、第二十二条第一款的规定，负事故同等责任。原告时为胶南市渔轮修造厂职工，并参与社会医疗保险。对此，原告向被告要求将该违章事故的伤害治疗费用纳入胶南市职工医疗保险社会统筹金支付，被告针对原告的要求先后两次作出了南劳信[2009]04号和南市访[2010]06号信访答复意见书，并于2010年8月30日根据《胶南市管理办法》第六条的规定，作出关于原告王瑞成申请医疗费报销的处理意见。认为原告2008年9月9日因交通违章事故致伤住院治疗发生的医疗费用，不属于纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。原告对被告的该处理意见不服，向胶南市人民政府提起行政复议，胶南市人民政府维持了被告的该具体行政行为。 原审认为：《胶南市管理办法》第六条明确规定：“下列医疗费不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：（一）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。”本案中原告2008年9月9日因交通违章事故致伤住院治疗发生的医疗费用，被告不给原告纳入城镇职工医疗保险社会统筹金支付范围，符合上述《胶南市管理办法》的规定，且与《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》的相关规定不相抵触，其他法律法规也没有适用原告所主张情形的相关规定。因此，原告要求被告报销其因交通违章事故受伤住院治疗费总额一半的医疗费用的诉讼请求，不予支持。根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决驳回原告王瑞成要求撤销被告2010年8月30日作出的关于王瑞成申请医疗费报销的处理意见的诉讼请求。 上诉人上诉称：2008年9月9日，上诉人骑车与一电动车相撞，共造成经济损失10万余元。上诉人在单位投缴了医疗保险，根据宪法精神和劳动法原则及即将施行的《社会保险法》，上诉人应当享受单位职工非因工负伤医疗保险待遇。而被上诉人依据《胶南市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《青岛市城镇职工医疗保险规定》、《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》，排除了上诉人的合法权益，违背了宪法精神、劳动法精神及社会保险法原则。综上，请求撤销不合法依据，撤销被上诉人不予办理医疗保险待遇决定，依法改判。 被上诉人辩称：上诉人在2008年9月9日，无证驾驶无牌摩托车发生交通事故，上诉人负事故的同等责任。上诉人要求将该事故费用纳入胶南市城镇职工医疗保险社会统筹基金支付，没有法律依据。根据《胶南市城镇职工医疗保险社会统筹基金支付管理范围及其管理办法》、《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》等规定，凡因为交通事故发生的医疗费不能纳入职工医疗保险社会统筹基金的支付范围，被上诉人处理意见正确。请求维持原审判决。 各方当事人在一审提交的证据已经随卷移送我院。对证据的认定本院与原审法院相同，经审查，本院确认原审认定的事实成立。 本院认为：《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》第一条第（二）项规定，因交通事故所致的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。《胶南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》第六条亦规定，因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。经审查，《胶南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》与《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》、《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》等并不抵触。 经审查，上诉人于2008年9月9日无证驾驶摩托车发生交通事故，交警部门确认上诉人负事故的同等责任。被上诉人对上诉人交通违章事故，按照《胶南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》第六条规定将上诉人因交通违章事故发生的医疗费用，不予纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付并无不当。 综上所述，上诉人上诉理由不能成立，本院不予采纳。原判认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘 英 代理审判员 刘 桂 敏 代理审判员 李 国 宁 二0一一年三月二日 书 记 员 王 崧 |
