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浙江省温州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2012）浙温行终字第21号 上诉人（原审原告）李某，男，1963年1月15日出生，汉族。 委托代理人金某，浙江嘉瑞诚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）某市某区卫生局。 法定代表人潘某，该局局长。 委托代理人方某，该局工作人员。 委托代理人蔡某，浙江高品律师事务所律师。 上诉人李某因诉某市某区卫生局卫生行政处罚一案，不服温州市鹿城区人民法院（2011）温鹿行初字第80号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2012年3月6日公开开庭审理了本案。上诉人李某的委托代理人金某、被上诉人某市某区卫生局（以下简称某卫生局）的法定代表人潘某及其委托代理人方某、蔡某出庭参加了诉讼。因本案法律关系复杂，经浙江省高级人民法院批准，审理期限延长至2012年6月5日。本案现已审理终结。 某卫生局于2011年3月21日对李某作出温鹿卫医罚字［2010］9010号行政处罚决定，认定：1、李某中医内科诊所使用非卫生技术人员李某、李乙从事西医内科诊疗活动，李某虽然已经取得执业医师资格，类别为中医，但其从事了中医专业以外的诊疗活动；李乙未取得医师执业资格擅自开展诊疗活动。2、李某中医内科诊所开展的诊疗活动超出核准登记范围，给患者造成伤害，情节恶劣。上述行为1、违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，依照《医疗机构管理条例》第四十八条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条的规定，决定罚款人民币5000元并吊销《医疗机构执业许可证》；2、违反了《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，依照《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十条的规定，决定罚款人民币3000元并吊销《医疗机构执业许可证》。以上两项合并，决定罚款人民币8000元并吊销《医疗机构执业许可证》（登记号PDY60190733030217D2121）。李某不服，向原审法院提起诉讼。 原判认为：原告李某已取得中医师资格，系温州市某中医内科诊所（以下简称某诊所）负责人。2010年11月16日上午8时许，患者韩某到某诊所就诊，原告妻子李乙（非卫生技术人员）为其开具西药处方，韩某接受输液后回家。下午14时许，韩某仍感不适，再次到某诊所就诊，原告李某为其开具西药处方后再次进行输液。输液不久，韩某叫喊腹痛昏迷，后送温州附属第二医院抢救无效死亡。2010年11月20日，温州医学院法医学教研室作出法医病理尸检报告，综合分析认为韩某系在过敏反应和间质性心肌炎的共同作用下引起心跳骤停导致死亡。被告于案发当晚接举报受理该案展开调查并于次日立案，2011年2月15日，经某市卫生局批准延长办案期限一个月。2011年3月21日，被告经合议、组织当事人听证、集体讨论、审批后作出被诉温鹿卫医罚字［2010］9010号行政处罚决定并送达原告。 原审法院就“持中医内科专业医疗机构执业许可证的个体诊所内取得中医执业医师资格的工作人员开具西药后对病人进行输液，其诊疗活动是否超出诊疗范围”和“病人在输液过程中发生心跳骤停，经抢救无效死亡，经法医病理尸检分析，系在过敏反应和间质性心肌炎的共同作用下引起心跳骤停导致死亡。未经医学事故鉴定，仅凭该尸检报告能否认定医疗机构造成患者伤害”两问题向中华医学会温州分会去函进行了咨询。该分会回函称：1、第一个问题牵涉到相关卫生法律法规的适用与解释，超越了医学会医疗事故技术鉴定等医学技术咨询范围，故建议向卫生行政部门、中医药管理局等相关部门咨询。2、尸检是查明死因最主要和最直接的手段，但仅凭尸检报告不能认定医疗机构的医疗行为是否对患者造成伤害，而须结合其他临床资料（如患者就诊时的症状表现、用药记录、输液过程中发生心跳骤停的抢救措施等）给予综合分析判定。根据《医疗事故处理条例》，可由卫生行政部门、医患双方、法院等有关部门委托医学会组织专家进行医疗事故技术鉴定。同时《医疗事故处理条例》第三十六条规定：“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当依据本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定”。因此，该条例赋予了卫生行政部门对医疗机构的行为是否存在过错，过错与损害后果是否有因果关系可以先进行判定的职能。对不能判定是否属于医疗事故的，应当委托医学会组织鉴定。 原判认为：1、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条规定：“各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作”，被告某卫生局具有对其行政区域内医疗机构的违法行为作出行政处罚的法定职权。2、根据《中医药条例》的规定，中医从业人员只有取得执业证书后，方可从事中医服务活动。上述法条并未规定中医师可以从事中医以外的其他医疗服务活动。国务院《医疗机构管理条例》第四十八条规定：使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款规定，任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》。本案中，原告李某取得的医师资格证书核定的执业类别为中医，但其在给患者的治疗活动中从事了中医以外的诊疗活动，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款关于“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理”的规定，应视同非卫生技术人员处理。因此，某诊所任用李某和李乙（非卫生技术人员）给患者治疗的事实清楚，被告据此认定相关事实并对原告罚款五千元、吊销《医疗机构执业许可证》，并无不当。3、卫生行政部门对医疗机构的行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系具有先行判定的职权。被告根据尸检报告，结合某诊所未配备急救医疗器械和设施的现状、原告对患者的诊疗过程及在患者出现过敏反应时采取的急救措施和方法等情况认定原告诊疗活动造成患者伤害，系其在职权范围内对医疗机构的行为是否存在过错作出的判定。被告关于涉案的诊疗活动为何超出诊疗科目范围、某诊所有否造成患者伤害等问题的论证充分、合法，本院予以采纳。根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十条的规定，除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，给患者造成伤害的，处以三千元罚款，并吊销其《医疗机构执业许可证》。某诊所取得的《医疗机构执业许可证》载明的诊疗科目为“中医内科”，但其对患者的诊疗活动超出了中医内科的登记范围。虽然卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中有关于“中医诊所的中医药治疗率不得低于85％”的规定，但据此规定并不能直接推断中医诊所的中医师可以从事核定范围外的医疗活动，被告依据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》相关规定对原告罚款三千元并吊销其《医疗机构执业许可证》，亦无不当。4、卫生部《卫生行政处罚程序》第二十九条规定：“卫生行政机关应当自立案之日起三个月内作出行政处罚决定。因特殊原因，需要延长前款规定的时间的，应当报请上级卫生行政机关批准。”被告2010年11月17日立案，经报请温州市卫生局批准延长办案期限1个月，于2011年3月21日作出被诉行政处罚决定并送达，超过经批准的期限，程序存在瑕疵。因该瑕疵不影响当事人实体权利义务，不足以导致被诉行政处罚被撤销，故本院在此予以严肃指出，被告应在今后执法活动中注意改正。综上，被诉行政处罚认定事实清楚、证据充分，适用法律正确，不存在影响当事人实体权利义务的程序瑕疵，依法应予维持。据此判决：维持某卫生局温鹿卫医罚字［2010］9010号行政处罚决定。 上诉人李某诉称：1、中西医虽源于不同的文化并有各自的理论体系，两者并不孤立或对立。我国现行法律法规并未禁止中医医师使用西医西药和现代诊疗技术方法，还鼓励中西医相互学习补充，共同提高。卫生部《医疗机构基本标准（试行）》规定，中医诊所的中医药治疗率不得低于85％，至少有一名取得医师资格后从事五年以上临床工作的中医师。上述规定说明，中医诊所是允许进行非中医诊疗活动的。2、患者韩某系过敏性反应和间质性心肌炎共同作用下引起心跳骤停导致死亡。上诉人所采用的诊疗措施和用药与患者死亡没有因果关系。即使根据《医疗事故处理条例》的规定，卫生监督管理机构有权先行判断诊疗活动是否存在过错以及与患者死亡是否有因果关系，本案被上诉人并没有启动调查程序并将调查结论告知上诉人，剥夺了上诉人的救济权利。综上，被诉行政处罚认定事实错误，请求予以改判或发回重审。 被上诉人某卫生局辩称：1、上诉人李某对患者韩某的诊疗属于西医范畴，而李某《医师资格证书》的执业类别和职业范围为中医，根据《中医药条例》、《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，只能从事中医诊疗活动。李某中医内科诊所的《医疗机构执业许可证》确定诊疗科目为中医内科专业，其超出核准登记的范围，从事中医专业以外的诊疗活动，已违反了相关法律规定。2、本案患者在输液过程中发生心跳骤停，李某作为师承型中医，不具备西医的必要知识，其诊所也没有配备西医抢救设备和药品。在输液前没有对患者进行皮试，发生紧急情况后，也没有采取有效急救措施，错失抢救时机。因此，李某的行为和患者死亡之间有明确的因果关系，已经造成患者伤害。被上诉人对李某作出的处罚认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 双方当事人在一审诉讼中提交的证据均已随卷移交本院，上述证据足以证明原审法院认定的事实，本院予以确认。李某主张李乙系在其指导下开具处方，没有事实依据，本院不予采信。双方的争议焦点是：某卫生局认定李某从事中医专业以外的诊疗活动、认定某诊所超出核准登记范围开展诊疗活动并造成患者伤害，是否正确。综合双方当事人的意见，本院认为：1、《中华人民共和国中医药条例》第三条规定：“国家保护、扶持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针，鼓励中西医相互学习、相互补充、共同提高，推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业。”国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》明确：“坚持中西医并重，把中医药与西医药摆在同等重要的位置；坚持继承与创新的辩证统一，既要保持特色优势又要积极利用现代科技；坚持中医与西医相互取长补短、发挥各自优势，促进中西医结合。”除中医坐堂医只能提供中药饮片处方服务外，我国现行法律、法规并没有禁止或限制中医医师使用西医西药和现代诊疗技术方法。诊疗活动是否超出中医专业和诊疗科目，须结合接受诊疗的患者情况、临床应用的医疗技术、诊疗目的与诊断结论等来综合判定，不能简单将中医医师采用传统中医以外的方法诊治疾病等同于超出中医专业和诊疗科目。某卫生局仅以某诊所使用了西药并实施输液为由，认定李某从事了中医专业以外的诊疗活动，进而将其视为非卫生技术人员，认定某诊所超出核准登记的诊疗科目，开展诊疗活动，缺乏相应的事实和法律依据。2、根据中华医学会温州分会向原审法院出具的意见：“尸检是查明死因最主要和最直接的手段，但仅凭尸检报告不能认定医疗机构的医疗行为是否对患者造成伤害，而须结合其他临床资料（如患者就诊时的症状表现、用药记录、输液过程中发生心跳骤停的抢救措施等）给予综合分析判定。”而某卫生局提供的证据材料反映，该局在2010年11月22日出具的案件终结报告认为“该诊所相关人员是否构成医疗事故责任待鉴定结果再做处理”。随后的案件合议没有对医疗行为是否对患者造成伤害进行综合分析判定，在向李某送达的行政处罚听证告知书中也仅提到“西医内科诊疗活动超出核准登记范围，情节恶劣”。李某在听证过程中提出没有证据证明患者死亡与诊所诊疗活动有直接关系后，某卫生局在集体讨论中也只简单认为“患者（韩某）在李某负责的李某中医内科诊所静脉输液二十分钟内发生输液（药物过敏）反应，给患者造成伤害，最终抢救无效死亡有一定的因果必然联系”。上述过程显然无法反映该局对涉案医疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系已经进行了综合分析判定，更没有将判定结论及事实理由告知当事人并听取申辩意见。其在处罚决定中认定某诊所的诊疗活动“给患者造成伤害，情节恶劣”，属认定事实不清。原审法院认定某卫生局的“论证充分、合法”，与事实不符。 综上，本院认为，某卫生局作出的温鹿卫医罚字［2010］9010号行政处罚决定认定李某从事了中医专业以外的诊疗活动，进而将其视为非卫生技术人员，认定某诊所超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，并造成患者伤害，缺乏事实依据，原判维持该处罚决定，于法不符。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目、第六十一条第（三）项的规定，判决如下： 一、撤销温州市鹿城区人民法院（2011）温鹿行初字第80号行政判决； 二、撤销某卫生局对李某作出的温鹿卫医罚字［2010］9010号行政处罚决定。 本案一、二审案件受理费各50元，均由某卫生局负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 章 禾 舟 审 判 员 张 苗 苗 代理审判员 戴 文 波 二Ｏ一二年五月三日 本件与原本核对无异 书 记 员 陈 雕 |
