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（2013）黄浦行初字第149号 原告周某。 委托代理人韩某，上海某律师事务所律师。 被告某中心。 委托代理人钱某，女，某中心工作人员。 委托代理人沈某，女，某中心工作人员。 原告周某因不服某中心不予办理工伤保险待遇的具体行政行为，向本院提起诉讼。本院于2013年5月23日受理后，在法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。被告在法定的举证期限内，向本院提交了作出被诉具体行政行为的证据和依据。本案当事人各方自愿选择适用简易程序和独任审理，本院审查后适用简易程序，依法由审判员鲍浩独任审判，于2013年6月8日、8月8日公开开庭审理了本案。原告周某及其委托代理人韩某，被告某中心的委托代理人钱某、沈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某管理中心于2013年2月7日依照《上海市城镇职工养老保险制度改革实施方案》第三部分第三条、《上海市城镇职工养老保险办法》第八条、《中华人民共和国社会保险法》第八条[职权依据]，沪人社福发（2011）X号《上海市人力资源和社会保障局关于贯彻的实施意见》第一点、《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第十八条、沪劳保就发（2005）X号《上海市劳动和社会保障局关于贯彻》第五点第（二）小点[法律适用依据]作出编号为X的《办理情况回执》，对原告周某为周某某申领发生在劳动能力鉴定后的医疗费用的外来从业人员综合保险待遇业务不予办理。 原告周某诉称：原告系本市外来从业人员综合保险参保人员周某某的兄弟。周某某于2009年11月13日发生工伤事故，2010年5月12日经鉴定为因工伤残一级，2011年11月12日医治无效去世。2013年2月5日，原告为周某某申领发生在劳动能力鉴定后的综合保险医疗费用待遇，被告却不予办理。原告申请行政复议，复议机关予以维持。原告认为周某某一直连续治疗，其于2010年5月进行劳动能力伤残鉴定是为了申领综合保险待遇支付巨额医疗费的需要，发生在劳动能力鉴定后的医疗费应属于综合保险支付范围。原告遂诉至本院，请求法院判决撤销某中心于2013年2月7日作出的编号为X的《办理情况回执》。 被告某中心辩称：依照有关规定，外来从业人员综合保险工伤保险待遇一次性支付，其中包含了工伤复发医疗费等费用，故周某某在劳动能力鉴定之后发生的医疗费用不属于支付范围。被告不予办理的被诉具体行政行为认定事实清楚，程序合法，适用法律规范正确，请求法院予以维持。 经开庭审理，本院查明本案事实如下： 原告周某系本市外来从业人员综合保险参保人员周某某之兄。周某某于2009年11月13日受单位指派外出采购时发生交通事故，2010年4月23日被认定为工伤，2010年5月12日经宝山区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度一级，2011年11月12日去世。经周某某提出综合保险申领，受委托的平安保险公司于2010年10月核定赔付了除医疗费用之外的工伤保险待遇人民币（以下货币单位均为人民币）517,350.00元；被告于2012年9月审核支付了周某某至劳动能力鉴定结论作出时止的医疗费255,885.68元。2013年2月5日，周某提交相关材料和单据为周某某申领发生在劳动能力鉴定后的医疗费用，被告经审核后于2013年2月7日作出的编号为X的《办理情况回执》，告知原告其申请不符合规定，不予办理。原告不服，申请行政复议，复议机关上海市人力资源和社会保障局于2013年4月22日作出沪人社复决字[2013]第X号行政复议决定，维持了被告作出的《办理情况回执》。原告不服，遂在起诉期限内诉至本院，请求法院判决撤销某中心于2013年2月7日作出的编号为X的《办理情况回执》。 以上事实，有原、被告均提交的《办理情况回执》、鉴定结论书、工伤认定书，原告提交的沪人社复决字[2013]第X号《行政复议决定书》，村民委员会及派出所证明、周某某的医疗费用材料、外来从业人员综合保险缴纳情况、外劳力工伤保险赔款计算书，被告提交的2011年6月30日前被认定为工伤的原参加综合保险外来从业人员工伤保险待遇申请表、周某某发生在劳动能力鉴定后的医疗费用材料以及当事人的庭审陈述等证据所证实。 本院认为：根据有关规定，被告某中心负有统一经办本市基本养老保险业务以及外来从业人员综合保险业务的行政职能，被告具有作出外来从业人员综合保险待遇核定的职权。周某某系2011年6月30日前被认定为工伤的原参加综合保险外来从业人员，其工伤保险待遇的项目标准和支付方式按综合保险规定执行。《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定了综合保险工伤保险金应一次性支付。依照沪劳保就发（2005）X号《上海市劳动和社会保障局关于贯彻》第五点的规定，工伤保险待遇标准包括按照工伤人员的致残等级和年龄确定的伤残补助金、伤残津贴、生活护理费和工伤复发医疗费用等各项费用。经审查，被告依照上述文件规定，在受委托的保险公司支付上述各项费用及被告已核定支付至劳动能力鉴定结论作出之日的医疗费用的情况下，对原告周某要求支付劳动能力鉴定结论作出之日后的医疗费用不予办理，具有文件依据，符合综合保险待遇支付规定，处理并无不当。原告要求撤销被诉《办理情况回执》的诉请缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下： 驳回原告周某的诉讼请求。 案件受理费人民币50元（原告已预交），由原告周某负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 审 判 员 鲍 浩 二〇一三年八月八日 书 记 员 徐文婷 |
