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河南省周口市川汇区人民法院
民 事 判 决 书
川民初字第01878号
委托代理人张某某，河南天昭律师事务所律师。
委托代理人樊某某，该公司营运部负责人。
原告宋某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托代理人张某某、被告委托代理人樊某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年6月21日，宋某某经被告业务员张某某多次介绍，在被告保险公司投有金瑞人生保险，附加金瑞人生重大疾病保险，原告缴纳了四年保费，共计12000元，2014年3月7日，原告因急性胰腺炎在淮阳县人民医院住院治疗，原告治疗结束后，去被告保险合同要求理赔，保险公司拒赔。原告现在不能生活自理，嘴歪眼斜。原告认为被告拒赔行为严重侵犯了原告合法权益，只好将被告保险公司诉至贵院，望贵院依法判令被告支付理赔款60000元。
被告辩称，原告起诉前被告没有收到原告的理赔申请，根据保险法第22条规定，原告对自己主张的理赔申请应负有举证责任，证明所患疾病属于保险合同约定理赔范围，否则被告没有支付理赔款的义务，根据诉状描述，原告确诊的胰腺炎，如果属实该病症不属于双方签订的保险合同，约定的35种重大疾病理赔的范围，被告不应当支付理赔款，综上，原告诉请无事实和法律依据，请求依法驳回原告诉请。
原告提交的证据有，证据一保险合同一份、原告存折，证明原被告之间存在保险合同关系，原告一直缴纳保费。证据二原告的住院证、出院证、诊断证明、住院病历及各项检查单、用药清单，证明原告因急性胰腺炎住院治疗，目前生活不能自理。证据三理赔决定通知书证明原告曾向被告进行理赔。
被告的质证意见为，对证据一无异议，需要说明在该合同的第二十页和第二十五页约定属于理赔范围的三十五种重大疾病，超出不再理赔范围。对证据二真实性无异议，对其证明目的有异议，该病历确诊原告为急性胰腺炎，轻微糖尿病及高血压，此三种疾病都不属于可以理赔的三十五种重大疾病之内，原告就此主张重大疾病保险金没有事实依据，在该病历出院记录明确记载患者在出院时是治愈出院，不存在生活不能自理的情况，出院记录也没有描述留下任何后遗症。对证据三真实性无异议，该证据也说明原告在申请理赔时经过被告核定不属于保险事故，且告知给原告。
被告在庭审中提交以下证据，证据一投保资料一组证明原告在充分了解保险合同内容的基础上进行了自愿投保，被告通过投保单的书面形式尽到了对保险条款的解释说明义务，原告收到保险合同后签署合同回执，对合同内容进一步进行确认。证据二保险条款证明双方签订保险合同的权利和义务。
原告对被告提交的证据质证意见为，对于被告提供的证据一中的告知事项，在原告签字之上的一段话不是原告所写，也未留下原告指纹，说明被告也未尽到明确说明告知的义务，对于证据二真实性无异议。
经庭审查明，2011年6月21日，宋某某在被告保险公司投有金瑞人生保险，附加金瑞人生重大疾病保险，以上保险原告购买了6份，每份基本保险金额为10000元。原告按时缴纳了保费。2014年3月7日，原告因急性胰腺炎、糖尿病、高血压病（极高危）在淮阳县人民医院住院治疗14天，入院时为I级护理。原告认为自己的病情严重属于重大疾病的赔付范围，出院后向被告申请理赔，被告于2014年6月11日书面予以拒赔。
本院认为，原告与被告之间签订的保险合同关系成立，双方应当遵守诚信原则，履行合同约定的义务。本案双方争议的焦点是被保险人所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大而对患者构成重大影响的疾病。本案中，保险条款只是列举了35种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念时应有兜底条款。因重大疾病的标准和生效的条款属于格式条款，特别是一些保险用语、医学用语，被告应向投保人做详细说明提示义务，否则对投保人不产生法律效力，被告不能证明已详尽义务，应当承担赔付责任。因此，对重大疾病内涵和外延的理解应作有利于原告的解释。从本案被保险人宋某某的疾病及治疗过程来看，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应当属于一般人理解的重大疾病。这也符合投保人的真实意图和一个普通人的合理期待。因此，本院对原告的诉求予以支持，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效十日内向原告宋某某支付保险理赔款60000元。
案件受理费1300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付延迟期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。
审判长 晋京豫
审判员 刘红侠
审判员 刘 佳
=二〇一四年十二月八日 |
