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（2015）扶民金初字40号 原告鲁玉蝶，女，汉族，住周口市。 委托代理人张祺宗，河南扶正律师事务所律师，代理权限为特别授权。 负责人：杨青中，职务：经理。 委托代理人刘健，河南天图律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告鲁玉蝶诉被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司（以下简称中国人寿扶沟公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。原告鲁玉蝶及其委托代理人张祺宗、被告中国人寿扶沟公司委托代理人刘健均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告鲁玉蝶诉称，2003年4月4日，我在被告中国人寿扶沟公司处投保一份“康宁终身寿险”，保费1540元／年，缴费日期为每年的4月5日，保险金额为20000元。投保后，我按期缴纳保费至2015年4月4日。直到我缴纳保费5年后，被告才向原告出具保险单，被告也未就保险条款对我进行解释说明。2014年5月，原告被诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣重度狭窄等疾病，在中国医学科学院阜外心脑血管医院住院治疗。出院后，原告多次要求被告按照保险合同第四条第一项、第二十三条第一项约定，给付基本保额（20000元）二倍的重大疾病保险金，被告均以原告所患疾病不属于保险合同约定的保险范围为由拒绝赔付。因该保险合同条款属于格式条款，且被告对该条约定未进行解释说明，原告所患疾病为保险合同的心脏病，被告应当赔付保险金。现要求：被告中国人寿扶沟公司按照保险合同约定赔付原告重大疾病保险金40000元。 被告中国人寿扶沟公司辩称，原告所患的风湿性心脏病和主动脉瓣手术不在保险合同的承保的心脏病（心肌梗塞）范围之内，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本案争议的焦点是：原告所患风湿性心脏病是否属保险合同约定的重大疾病项下的心脏病的范围。 为证明其诉称的事实和理由，原告鲁玉蝶向本院提交了以下证据： 1、2003年4月4日，原告鲁玉蝶在被告处投保的保险合同原件1份及康宁终身保险保险条款原件1份。证明原、被告之间存在保险关系；心脏病属于保险合同承保范围。 2、原告2003年--2006年缴纳保费的发票原件4份。证明原告已按保险合同的约定缴纳保费1540元。 3、原告2006年--2014年缴纳保费的部分发票原件。证明原告一直按照保险合同的约定履行义务。 4、中国医学院阜外心血管病医院诊断证明书原件1份。证明原告患有风湿性心脏病和动脉瓣重度狭窄。 5、原告在中国医学院科学院的住院病历复印件1份。证明原告在中国医学院科学院进行开胸手术，治疗心脏病。 6、原告住院治疗费用票据复印件1份。证明原告治疗心脏病及开胸手术支付医疗费152092.35元。 被告中国人寿扶沟公司对原告提交的证据的质证意见是：对1真实性无异议，对证明目的有异议，该合同条款反证了（1）原告所患疾病不在保险合同的承保范围之内；（2）原告方在2003年4月4日得到保险合同和保险条款；对证据2、3真实性、证明目的无异议；对证据4真实性无异议，该证据反证了原告所患为风湿性心脏病和主动脉瓣手术，不在承保范围内；对证据5的真实性无异议，该证据反证了原告所患疾病为风湿性心脏病和主动脉瓣手术，不在承保范围内；对证据6真实性无异议，但该证据与本案没有关联性。 为证明其辩称的事实和理由，被告中国人寿扶沟公司向本院提交了以下证据： 1、鲁玉蝶的个人保险投保单复印件。证明投保人在投保单上签字承认保险人对合同条款履行说明义务。 2、业务员报告书复印件1份。证明本案业务人员向投保人鲁玉蝶说明了条款内容。 3、原告鲁玉蝶2014年5月4日第1次入院记录。证明被保险人鲁玉蝶所患疾病为主动脉瓣手术。 原告鲁玉蝶对被告中国人寿扶沟公司提交的证据的质证意见是：对证据1-3的真实性均无异议，但该3份证据不能证明原告的疾病不属于保险合同约定的保险范围。 原告鲁玉蝶提交的证据1-5的真实性，被告中国人寿扶沟公司均无异议，经审查，该5份证据符合合法性、关联性的要求，对其证明力，本院予以认定；原告提交的证据6，与本案不具有关联性，对其证明力，本院不予认定。 被告中国人寿扶沟公司提交的证据1-3的真实性，原告鲁玉蝶均无异议，经审查，该3份证据符合合法性、关联性的要求，对其证明力，本院予以认定。 依据当事人陈述，结合本案有效证据，本院认定以下案件事实：2003年3月31日，原告鲁玉蝶向被告中国人寿扶沟公司提出保险申请并于当日缴纳了首期保费1540元。2003年4月4日，中国人寿保险公司周口分公司签发了编号为2003-412700- S42-00008325-4号的康宁终身保险合同，被保险人为鲁玉蝶，受益人为刘阳（被保险人之子），保险金额为20000元，保险期间为终身，保费1540元／年，缴费日期为每年的4月5日。保险合同第四条约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”。保险合同第二十三条约定：“重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞），注释：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图。血液内心脏酶素含量异常增加。典型的胸痛症状”。投保后，原告按期缴纳了2003年4月4日至2015年4月4日间的保费。2014年5月，原告鲁玉蝶患病在中国医学科学院阜外心脑血管医院住院治疗，经临床诊断，原告所患疾病为风湿性心脏病、主动脉瓣重度狭窄、主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度关闭不全、心脏扩大、肺动脉高压、心房颤动、心功能Ⅳ级。出院后，原告要求被告给付重大疾病保险金，遭到拒绝。 本院认为，本案所涉的保险合同已经成立并生效，双方当事人应当按照合同约定行使权利，履行义务。本案争议产生的原因在于双方当事人对于保险合同第二十三条关于重大疾病保险范围中“心脏病（心肌梗塞）”做出了两种不同的解释。该条款的约定属于格式条款，被告单方面以注释、释义的形式缩小了心脏病的范围，减轻己方责任，未在保险合同中对该条款做出明显的标注，亦未提交证据证明对该条款尽到了解释说明义务，致使对本条款的解释发生争议，依法应作出不利于被告的解释，故原告主张其所患风湿性心脏病属于保险合同约定的心脏病的范围，要求被告给付重大疾病保险金的诉讼请求，本院予以支持；被告辩称原告所患的风湿性心脏病不属于保险范围，被告不应支付保险金的意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司于本判决生效之日起十日内给付原告鲁玉蝶重大疾病保险金40000元。 案件受理费800元，由被告中国人寿保险股份有限公司扶沟支公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在接到本判决之日起十五日内，通过本院递交上诉状并按对方当事人人数提供副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。 审 判 长 王永同 代理审判员 孙振伟 人民陪审员 王文娟 二〇一五年八月四日 书 记 员 李艳红 |
