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法定代表人赵鑫，经理。 法定代表人淡新虎，总经理。 二被告委托代理人董小丽，河南明商律师事务所律师。 原告赵灵山诉被告中国人寿保险股份有限公司新郑支公司（以下简称人寿保险新郑支公司）、中国人寿保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称人寿保险郑州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵灵山的委托代理人杨宏伟，被告人寿保险新郑支公司、人寿保险郑州分公司的委托代理人董小丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵灵山诉称，2013年11月27日，赵灵山通过新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂在被告处投保“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险期间1年。前者保额为10万元，后者保额为16000元。2013年12月21日，赵灵山乘坐豫A61700号三轮车在宏兴复合板厂门口处发生交通事故受伤。在郑州市骨科医院住院154天，发生医疗费158463.45元。2014年7月7日，经河南省法医司法鉴定所鉴定，赵灵山伤情已构成10级伤残。请求判令二被告依法支付赵灵山医疗费16000元，伤残赔偿金44796.06元。 被告人寿保险新郑支公司、人寿保险郑州分公司答辩称：一、赵灵山所诉十级伤残并不符合保险合同条款约定的理赔条件。1、本案是保险合同纠纷，是保险合同法律关系，合同条款对保险合同各方具有第一约束力。赵灵山中的伤残等级是根据道路交通事故伤残等级认定的，与保险合同条款中约定的伤残等级并不相符，也不是一个法律关系，其诉状中所述的伤残等级对二被告不具有约束力，赵灵山目前的伤残程度也未达到合同约定的理赔标准。2、二被告已经在宏兴彩钢瓦厂投保时履行了对格式条款、免责条款的说明、提示义务，有投保单和宏兴彩钢厂出具的《声明书》可以证明，因此保险条款与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险条款的一部分，对双方具有约束力，合同应当遵守，严格按合同条款执行。二、赵灵山未按保险条款的约定，向二被告提供合同约定的索赔资料进行索赔。其主张的医疗费，应当以保额为限，同时要扣除非医保用药及赵灵山通过其他途径已获得补偿部分。三、赵灵山起诉列两名被告，二被告认为赵灵山应当明确被告（责任主体）。综上，赵灵山的残疾程度及赔付比例应以保险条款为确定标准，本案中赵灵山的残疾程度未达到赔付标准，应当驳回其诉讼请求，其所支出的医疗费的赔付也应按合同条款计算应赔付额度。 经审理查明，2013年11月27日，新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂（投保人）与人寿保险郑州分公司签订《保险合同》，为赵灵山等16人投保“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，合同生效日2013年11月27日，合同期满日2014年11月26日，其中被保险人赵灵山个人的“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”保险金额10万元，“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”保险金额16000元，保险期间均为1年。其中“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”条款约定了以下内容：第五条保险责任二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比列给付残疾保险金。第十条残疾或烧伤程度的鉴定被保险人因意外伤害造成身体残疾或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾或烧伤程度的资料。若本合同任何一方对残疾或烧伤程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结论为准。被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。第十一条订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。第十二条受益人除本合同另有指定外，残疾保险金和烧伤保险金的受益人为被保险人本人。第十三条保险事故的通知投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第十四条保险金的申请与给付二、在本合同保险期间内，被保险人身体残疾的，由残疾保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或投保人证明；2、申请人的法定身份证明；3、二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾程度资料或身体残疾程度鉴定书；4、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；5、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关其他证明和资料。附表一约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表中残疾程度分为七级，并分别对应相应的保险金给付比例。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》约定以下内容：第一条保险合同构成国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同（以下简称本附加合同）是中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）特定团体人身保险合同（以下简称主合同）的附加合同，依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。第二条投保范围本附加合同的投保范围与主合同相同。第三条保险期间本附加合同的保险期间与主合同相同。第四条保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）的医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。第五条责任免除因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；二、主合同列明的其他责任免除事项。第六条保险金额和保险费本附加合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险费根据被保人的职业类别、给付比例、保险金额及参加社会基本医疗保险或公费医疗的情况等因素确定。保险费的交付方式、保险费到期日与主合同相同。第七条受益人除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。第八条保险金的申请与给付一、在本附加合同保险期内，被保险人因意外伤害支出医疗费用的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或投保人证明；2、申请人的法定身份证明；3、二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；4、对于已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明；5、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；6、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第十二条释义本条款有关名字释义如下：意外伤害：指遭受外来、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付：指从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险、互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。2013年11月26日，新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂依约缴纳了保险费。2013年11月21日，新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂授权陈兴平签署《团体保险单》，其中备注注明：被保险人均未能参加社会基本医疗保险，医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%.投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填写投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。同日，新郑市郑韩路宏兴彩钢瓦厂向人寿保险新郑支公司出具《声明书》：我公司以团体投保方式，在贵公司为员工投保“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，（投保单号码：1016410400114070）。贵公司业务人员已将《中华人民共和国保险法》关于被保险人必须表示书面同意的相关法律条文向我单位经办人陈兴平作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险金额、保险费、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，若出现被保险人以未经其本人书面签字同意投保为由，所产生的法律纠纷情况，本单位将承担一切责任。 |
