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三门峡市湖滨区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湖民初字第00559号
原告杨彤曦，女。
委托代理人刘咏梅、程芳芳（实习律师），河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被告太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司。住所地：三门峡市崤山路中段30号三门峡市住房公积金管理中心办公楼5-6层。
负责人刘生波，该公司总经理。
委托代理人任亮亮，该公司员工。代理权限为特别授权。
委托代理人李建锋，河南智航律师事务所律师。代理权限为一般代理。
原告杨彤曦与被告太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平人寿三门峡支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨彤曦的委托代理人刘咏梅、程芳芳，被告太平人寿三门峡支公司的委托代理人任亮亮、李建锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告杨彤曦诉称：2014年3月14日，原告在被告处投保001728313316008号100000元的太平福利健康C款终身寿险（主险）及保额为100000元的太平附加福利C款提前给付重大疾病险（附加险），后又于2014年4月2日投保真爱健康2007-1075附加险。原告于2014年7月28日经黄河三门峡医院（以下简称黄河医院）诊断为左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO，后在黄河医院进行治疗。出院后原告依据保险单到被告处要求履行10万元赔付义务，遭到拒绝。后被告仅赔付7890元并将原告所持有的保单等强行收回。无奈，原告诉至法院，要求被告履行太平附加福利C款提前给付重大疾病保险合同的100000元赔付义务。
被告太平人寿三门峡支公司辩称：原告的诉讼请求不能成立。按照保险合同约定该保险存在等待期，原告在等待期内发病，不符合保险合同约定的给付100000元保险金情况，请法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2014年3月13日，杨贯周在太平人寿三门峡支公司投保太平福利健康C款终身寿险及太平附加福利C款提前给付重大疾病保险一份，被保险人为杨彤曦，生存受益人为杨彤曦，身故受益人为杨贯周，基本保险金分为身故保险金和重大疾病保险金，金额各为100000元，标准保费1840元，保险合同生效日为2014年3月13日零时，保险年限为终身。太平附加福利C款提前给付重大疾病保险条款约定：“第六条等待期，自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附件合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。第七条保险责任，一、重大疾病保险金。1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十九条所定义的重大疾病，我们按本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。2.如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十九条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。注释6发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状”。2014年4月2日，杨贯周又在太平人寿三门峡支公司投保真爱健康2007-1075保险一份。2014年7月28日至2014年7月30日，杨彤曦到黄河医院住院治疗，入院记录：“主诉：发现左腮腺区肿物2个月。现病史：2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来我院，门诊检查后以左腮腺区肿瘤为诊断收住入院”，出院诊断：“左腮腺区肿瘤：沃辛瘤？多形性腺瘤？”。2014年8月5日至2014年8月19日，杨彤曦又到黄河医院住院治疗，入院诊断：“左腮腺区肿瘤：沃辛瘤？多形性腺瘤？”，出院诊断：“左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO”。杨彤曦患病后向太平人寿三门峡支公司申请理赔，太平人寿三门峡支公司于2014年12月4日作出理赔结果通知书，依据太平附加福利C款提前给付重大疾病保险条款约定终结保险合同，退付杨彤曦已交保险费1840元作为重大疾病保险金。
本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，原告杨彤曦与被告太平人寿三门峡支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为有效合同，本院予以确认。合同签订后，原告杨彤曦患上左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO，遂向被告太平人寿三门峡支公司申请理赔，被告太平人寿三门峡支公司以原告首次发病时间在保险合同约定的等待期内，终结合同，退付保险费1840元作为重大疾病保险金。原告不服，引发纠纷。本案争议焦点在于首次发病时间的界定上，即首次发病时间是否在合同约定的等待期内。根据合同约定：“自本附加合同生效日零时起90日为等待期”，即等待期自2014年3月13日起至2014年6月10日止。原告杨彤曦于2014年7月28日首次到黄河医院住院治疗，入院记录显示：“2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来院”。随被告太平人寿三门峡支公司以原告自述其2个月前发现左腮腺区肿物为由，认定原告发病在等待期内。关于原告自述其2个月前发现左腮腺区肿物是否应认定为合同约定的首次发病，根据合同条款“注释6发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，其中所述的“疾病的前兆或异常的身体状况”，作为普通公民难以分辨，故另一约定“已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”应作为本案主要判断依据。结合原告入院记录“2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来院”，可知原告在2个月前发现葡萄大小肿物时，因无任何不适，并未引起其注意并去寻求诊断、治疗，而是在两个月后肿块无明显改变的情况下，才引起原告的注意并去医院寻求诊断、治疗的。再结合原告诊疗经过，即2014年7月30日，原告第一次出院，出院诊断为“左腮腺区肿瘤：沃辛瘤？多形性腺瘤？”，2014年8月5日原告再次住院治疗至2014年8月19日出院，出院诊断为“左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO”。可见，原告第一次住院并未确诊其病症，而是经过第二次住院诊疗后才确诊了原告的疾病。故原告作为毫无专业医疗知识的普通人，对其第一次住院前2个月发现的肿物未能引起注意并寻求诊断、治疗是符合客观实际的。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，原告首次发病时间以其第一次去医院寻求诊断、治疗之日（2014年7月28日）较为妥当。综上，原告杨彤曦要求被告太平人寿三门峡支公司履行太平附加福利C款提前给付重大疾病保险合同的100000元赔付义务的请求，符合合同约定，应予支持。被告太平人寿三门峡支公司已经支付原告杨彤曦1840元，故被告太平人寿三门峡支公司还应支付原告杨彤曦98160元。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：
被告太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司支付原告杨彤曦保险金98160元。限本判决生效之日起十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，由被告太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。
审 判 长 张 辉
代理审判员 郭 路
人民陪审员 王 茜
二〇一五年八月三十一日
书 记 员 吕璐璐 |
