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河南省新密市人民法院 民 事 判 决 书 （2015）新密民一初字第1046号 原告李进军，男，汉族。 委托代理人高建伟，河南京原律师事务所律师。 委托代理人唐社利，河南京原律师事务所实习律师。 法定代表人吴节运，经理。 委托代理人何剑飞，该公司员工。 法定代表人管朝帅，经理。 原告李进军诉被告中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称中华财险郑州公司）、中华联合财产保险股份有限公司新密支公司（以下简称中华财险新密公司）保险纠纷一案，本院于2015年3月31日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李进军的委托代理人高建伟、唐社利、被告中华财险郑州公司的委托代理人何剑飞到庭参加了诉讼，被告中华财险新密公司经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。 原告诉称，原告系郑州恒昊玻璃技术有限公司（以下简称恒昊公司）员工。2013年11月6日，恒昊公司为原告等220名员工在被告处投保了团体人身意外伤害险，保险期间自2013年11月7日至2014年11月6日。2014年4月26日，原告在家中下楼时不慎摔倒，经诊断为右股骨颈骨折（头下型），原告为此支出医疗费21706.15元。原告按照被告的要求委托郑州天平法医临床司法鉴定所对伤情进行了鉴定，经鉴定原告伤情构成七级伤残。原告向被告索赔，被告口头通知原告不予赔偿，并拒绝向原告出具拒赔通知书或说明拒赔理由。为此，原告诉至法院请求判令被告支付理赔款45000元。 原告为支持其主张向本院提供的证据有：1、团体人身意外伤害保险单一份、恒昊公司交纳团体人身意外伤害保险人员名单（复印件）一份，证明原告李进军为恒昊公司员工，该公司为制造行业，原告各项赔偿应按照城镇标准予以赔偿。恒昊公司为原告购买了人身意外伤害保险，保险人为本案被告，被告应当在保险责任范围内承担赔偿责任；2、医疗费发票一份，证明原告支出医疗费21706.15元；3、诊断证明、出院证、病历各一份，证明原告病情为摔伤右髋部疼痛，住院时间为2014年4月28日至2014年5月14日，共16天；4、《郑州天平法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》一份，证明原告被评定为七级伤残。 被告中华财险郑州公司辩称，原告不是团体意外伤害保险名单中的被保险人，被告不应承担保险责任，应由投保人恒昊公司承担赔偿责任，本案诉讼费也应由原告承担。 被告中华财险郑州公司为支持其主张向本院提供的证据有：1、恒昊公司团体人身意外伤害保险投保单、团体人身意外伤害保险条款各一份，证明被告中华财险郑州公司已明确告知投保人保险条款约定内容和赔偿范围，投保人也在投保人声明处盖章认可，条款约定七级伤残被告中华财险郑州公司仅承担保额的10%，赔偿伤情为拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上缺失的，一手拇指及食指机能永久完全丧失的；2、意外健康保险变更申请书、人身保险业务批单各一份，证明投保人向被告公司申请变更被保险人，减少的被保险人此前不论是否发生保险事故，保险人均不再对其承担保险金给付责任，相关责任由投保人承担，与保险人无关。 被告中华财险新密公司在法定期限内未向本院提交答辩意见和证据。 庭审中，原、被告对相对方提供的证据发表的质证意见是：被告中华财险郑州公司对原告提供的证据1中保单真实性没有异议，但认为保险单上载明意外伤害医疗保险免赔额为100元，赔付比率为80%，对投保人员名单有异议，认为该名单为复印件，仅有名单排序，不能证明原告是被告公司的被保险人；对证据2、3真实性没有异议，对证据4有异议，认为该鉴定为原告单方委托作出的鉴定，被告不予认可，原告的伤情不属于被告公司保险条款约定的赔偿范围。原告对被告中华财险郑州公司提供的证据1中投保单真实性没有异议，对保险条款免除责任部分有异议，认为被告保险公司未对投保人作出明确说明、提示，该条款不产生效力；对证据2真实性无异议，但认为投保人和保险公司均未对原告进行通知，该保险变更不能影响原告的赔偿请求。 本案经审理可以确认如下事实，2013年11月6日，恒昊公司为原告李进军等220人在被告处投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险单号为012013410117006020111000039，保险期间自2013年11月7日起至2014年11月6日止，其中团体人身意外伤害保险每人保险金额为30000元，意外伤害医疗保险的保险金额为15000元，其中附加意外伤害医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80%。2014年4月28日原告李进军因意外摔伤被送往新密为民医院进行救治，经诊断为右股骨颈骨折（头下型），2014年5月14日出院，期间花去医疗费21706.15元。2014年7月28日恒昊公司向被告中华财险郑州公司提交意外和健康保险变更申请书，申请将之前被保险人包括原告李进军、乔利锋在内的78人，变更为王少卫、周连乾等78人。被告中华财险郑州公司作出如下批单：“根据投保人恒昊公司的申请，本公司同意012013410117006020111000039保险单做如下批改，减少被保险人乔利锋等78人，增加被保险人周连乾等78人，减少的被保险人此前不论是否发生保险事故，保险人均不再对其承担保险金给付责任。如因投保人申请减少被保险人并使其利益受损而引发纠纷的，相关责任由投保人承担，与保险人无关。该项批改内容自2014年7月29日零时起生效，直至保险期满，本保单所载其他内容不变，特此批改”。被告中华财险郑州公司并未将批单及变更事项通知原告。后原告向被告索赔，被告拒绝赔偿并拒绝向原告出具拒赔通知书。为此，原告诉至法院请求判令被告赔偿原告保险金33147元。 另查明，2014年9月2日郑州天平法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，评定原告李进军伤情为七级伤残。中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条第二款规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》：第一级，最高给付比例100%；第二级，最高给付比例75%……第七级，最高给付比例10%。 本院认为，2013年11月7日投保人恒昊公司在被告中华财险郑州公司处投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，双方签订的保险合同合法有效。因保险合同成立，原告李进军以被保险人和受益人的身份成为保险合同当事人，故李进军享有保险金请求权。通常的合同，由于签约双方的一致意思表示，只要签约双方协商一致，就可以变更或者解除，但是在保险合同中，由于有被保险人的加入，合同与被保险人利益相关，因此只有在通知并征求被保险人的意见后，合同的订立、变更或解除才生效。李进军虽然不是保险合同的签约人，但作为人身保险合同的被保险人和受益人，他有权知道合同的效力情况，在无人通知的情况下，他有理由相信该保险合同仍然有效。恒昊公司作为投保人向被告中华财险申请变更被保险人名单，被告欲通过业务批单形式解除其与被保险人李进军的合同关系，却未通知或征求被保险人意见，故该批单解除合同效力不及于被保险人李进军。当原告发生意外伤害事故并据此申请理赔时，被告中华财险郑州公司以未对原告生效的批单为由拒绝理赔，此举有违民事行为应当遵循的诚实信用原则，当然无效。依法成立的合同，对各方当事人均有约束力，各方当事人必须按照合同的约定享受权利和履行义务。原告李进军在保险期内发生意外事故，符合保险合同约定的承保条件，对原告要求被告支付保险金的请求，本院予以支持。原告李进军因保险事故造成的伤残程度为七级，因团体人身意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即附表1）伤残等级第七级赔付比例为10%，即李进军获得的意外伤害残疾保险金为3000元（30000元×10%）。原告李进军因保险事故支出医疗费21706.15元，按免赔额100元、赔付比例80%计算为17284元（（21706.15元-100元）×80%），超出了附加意外伤害医疗保险额度15000元，故李进军获得的意外伤害医疗保险金为15000元。被告中华财险郑州公司辩称原告不是被告公司承保人员，不应承担赔偿责任的主张，理由不充分，本院不予采纳。被告中华财险郑州公司辩称鉴定意见系原告单方委托而不予认可，但又未向本院申请重新鉴定，对其辩称意见，本院不予采信。被告中华财险新密公司不是本案赔偿主体，对原告要求其承担赔偿责任的主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条第一款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司于判决书生效后十日内支付给原告李进军保险赔偿金18000元； 二、驳回原告李进军对被告中华联合财产保险股份有限公司新密支公司诉讼请求； 三、驳回原告李进军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费925元，由被告中华联合财产保险股份有限公司郑州支公司负担250元，原告李进军负担675元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，通过本院上诉于河南省郑州市中级人民法院。 判决生效后，当事人应从判决书规定的履行期间最后一日起两年内向法院申请执行，逾期则不再执行。 审 判 长 王建生 代理审判员 姚 兰 人民陪审员 岳淑珍 二〇一五年七月二十一日 书 记 员 李 欧 |
