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河南省方城县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）方城民初字第375号 原告王秋凤，女，2005年7月14日生。 法定代理人李爱勤，女，2005年7月14日生。 委托代理人文宗兴，河南赫奕律师事务所律师。 地址：南阳市宛城区张衡东路武警支队东隔墙 法定代表人张旭东，任总经理职务 委托代理人蒋雷，男，1989年10月30日生。 原告王秋凤与被告阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称阳光财险南阳公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王秋凤的委托代理人文宗兴和被告阳光财险南阳公司的委托代理人蒋雷均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告王秋凤诉称：2015年4月18日原告通过方城县四里店乡第一小学在被告阳光财险南阳公司唐河营业部投保了阳光意健险组合产品保险。2015年5月1日原告因突发高热意识障碍、抽搐被紧急送往南阳市中心医院治疗，并经诊断为病毒性脑炎，花费各项医疗费约50000余元。依据原告投保的保险保单约定在保险期内，被保险人生病住院被告保险公司应赔付最高保险限额30000元的医疗费。原告治疗出院后，向被告保险公司理赔，被告保险公司却以在观察期内出险为由而拒绝赔付。由于原告及家人、学校和介绍投保的被告业务人员均未说过什么观察期，原告更不知情，被告保险公司拒赔的理由显然不能成立。原告在被告处投保，出险后被告保险公司应当遵守诚实信用原则，按照保险合同约定和法律规定向原告进行保险理赔。而被告拒绝理赔，严重侵犯了原告的合法权益。为此，原告来院起诉，请求人民法院依法判令被告阳光财险南阳公司立即向原告支付保险理赔款30000元。 为了支持其诉讼请求和事实理由的成立，原告提供了如下证据： 1、原告王秋凤的家庭户口薄和母亲的身份证各一份； 2、原告王秋凤和其他部分同学的投保名单和保险费发票各一份； 3、原告病历资料一份； 4、原告医疗费发票2张和费用清单5张； 5、南阳市中心医院儿科证明和医院外购药发票3张； 6、保险销售人员郑春娟的当庭证词一份。 被告阳光财险南阳公司辩称：原告在被告保险公司投保属实，对原告证据和证人陈述无异议，但是该保险合同约定自保险投保之日起三十日内被保险人发生大病不予理赔。故依照保险合同原告病发在三十天的观察期内，故原告诉请支付保险金，应不予支持。 被告阳光财险南阳公司未提供证据来支持其抗辩理由的成立。 本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下： 2015年4月18日，原告王秋凤的父母通过方城县四里店乡第一小学、和保险销售人员郑春娟为原告在被告阳光财险南阳公司投保阳光意健险组合产品保险，并交纳保费，保险责任包含学生、幼儿疾病住院医疗保险，保险金额30000元。保险销售人员告知投保人此保险包含幼儿住院医疗保险，限额为30000元。2015年5月1日原告生病，后以“高热伴意识障碍、抽搐半天”为代主诉在南阳市中心医院急诊入院，2015年5月21日出院，花费医疗费22617.15元（1135.9＋21481.25=22617.15）。由于原告王秋凤需要注射静注人免疫球蛋白，在入院治疗期间共使用24支和单唾液四己糖神经节苷脂注射液28支，医院无该两种药品，原告家属在院外购买，共花费药费16324元。以上两项医疗费工合计为38941.15元（22617.15＋16324=38941.15）。原告出院后和保险销售人员一起到被告保险公司理赔，被告保险公司提供了投保单和发票，并告知原告病发在保险合同规定的三十天观察期内，保险公司不予理赔。为此原告来院，请求被告阳光财产南阳公司依法向原告支付住院医疗保险金30000元，并负担案件诉讼费。 综上法律事实，本院认为，合同法规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告王秋凤向被告阳光财险南阳公司交纳保费、投保阳光意健险组合产品保险，该险种包含附加学生、幼儿住院医疗险，保险限额30000元的事实清楚，原被告双方均无异议，本院对原告作为被保险人与被告保险公司之间的人身保险合同关系予以确认。保险合同成立后，被告阳光财险南阳公司作为保险人，应当按约定对投保人原告发生保险事故承担保险责任。本案人身保险合同的争议焦点是保险合同成立之后三十日内的观察期发病作为责任免除事项的条款是否有效，保险人是否尽到提示义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。本案原告所投保的阳光意健险组合保险，原告和保险销售人员到庭陈述办理保险中从未见过保险条款，被告阳光财险南阳公司也从未告知保险条款，更并未对保险责任免除的事项对其进行书面提示或者口头提示，该事实原被告在庭审中均无异议。被告阳光财险南阳公司也未提供证据证明其对合同中的责任免除事项作出过提示，故被告保险公司主张在三十日内观察期发病的责任免除条款，属无效条款，被告保险公司辩称拒赔的理由不能成立，本院不予采信。被告阳光财险南阳公司应当对原告王秋凤因病住院花费的医疗费在保险限额30000元承担赔偿义务。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民法通则》第六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条，判决如下 被告阳光财产保险股份有限公司南阳中心公司于本判决生效后五日内在原告王秋凤投保的阳光意健组合产品保险中学生、幼儿疾病住院医疗保险限额内向原告王秋凤支付保险赔偿款30000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费550元，由被告阳光财产保险股份有限公司南阳支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审 判 长 徐延超 审 判 员 陈豪亮 人民陪审员 王朝霞 二〇一五年八月十二日 书 记 员 冯 森 |
