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河南省襄城县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）襄民二金初字第20号 原告周爱芝，女，汉族，1967年10月10日生。 委托代理人王丹，襄城县法律援助中心律师。 负责人李小刚，任该公司经理。 委托代理人李勇，河南世纪风律师事务所律师。 委托代理人张建锋，新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司员工。 原告周爱芝诉被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿许昌支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月8日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告周爱芝的委托代理人王丹，被告新华人寿许昌支公司的委托代理人李勇、张建锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2011年9月21日，原告周爱芝丈夫陈正堂经被告保险代理人介绍在被告处为原告购买了两份保险，保险名称为：吉祥如意A款两全保险和附加08定期重大疾病保险。保险期间为2011年9月23日至2031年9月22日，缴费期间为20年。原告丈夫依合同约定及时缴纳了保险费。2013年11月29日，原告周爱芝被许昌市交通医院确诊为宫颈上皮内瘤变。原告依合同约定向被告申请索赔，被告于2014年1月13日以原告故意不如实告知为由向原告发出拒赔通知书。原告认为被告的拒赔行为严重侵犯了原告的合法权益，为此原告依据《中华人民共和国保险法》第16条第3款之规定提起诉讼，请求依法判令：1、被告支付原告保险赔偿金60000元。2、诉讼费由被告承担。 被告辩称：被保险人在2008年已身患重病，并非初次患病，此次患病不符合保险合同约定的理赔条件，被告不应予以理赔。 根据原、被告的诉辩情况，并征询当事人的意见，本院归纳争议焦点如下：原告诉求应否得到支持。 为支持其主张，原告向本院提供如下证据： 第一组：保险合同一份、理赔决定通知书一份，证明原告作为被保险人在被告处投有吉祥如意A款两全保险并附加08定期重大疾病保险，保险合同号为：885965496543，保险期间为：2011年9月23日零时起至2031年9月22日二十四时止。 第二组：许昌市交通医院入院证、诊断证明书、住院病历复印件各一份，主要证明原告患有宫颈上皮内瘤变，该病在被告承保的重大疾病范围之内。 第三组：襄城县法律援助中心律师与被告新华人寿许昌支公司原业务代理人陈再安电话录音光盘一张、电话录音文字记录一份及原告代理人通话清单一份，证明被告未履行明确说明的义务、免责条款不发生法律效力。 被告对原告提交证据的质证意见为：对第一组证据的真实性无异议，对证明目的有异议。该组证据证明了被告已向投保人履行了告知提示及说明义务，并且原告对保险合同条款是充分理解并认可的。 对第二组证据的真实性无异议，对证明目的有异议。原告并非初次患病，原告在2008年已患乳腺癌，不符合保险合同的理赔条件。 对第三组证据我方不认可，通话对象未到庭，该证据的真实性无法核实。 为支持其主张，被告向本院提供如下证据： 一、许昌市人民医院病历一份（共5页），证明原告在2008年身患左侧乳腺癌，在许昌人民医院就医，2013年患病并非初次患病。 二、理赔访谈记录一份，证明被告已向投保人，即原告丈夫就合同条款包括免责条款进行了详细说明，投保人对此是充分理解的。 三、录音一份，录音是被告客服中心对投保人的回访，投保人再次表示对合同条款理解并认可。 原告对被告提交证据的质证意见为：许昌市人民医院病历显示原告在2008年患有左侧乳腺癌，与原告现在理赔的病种并非同一疾病，二者之间没有任何联系，不能证明原告非初次患病。原告患乳腺癌距今有7年，原告投保的时间距今已3年之久，已超过2年解除合同期限，因此被告应当承担支付保险金的义务。理赔访谈记录及电话录音不能证明被告已对投保人尽到了提示说明义务，被告的接线员对投保人进行诱导，投保人只是出于礼貌才做出回答。 对于原告提供的证据，本院作出以下分析与认定：被告对原告提交的第一、二组证据的真实性无异议，本院对两组证据的真实性予以确认。但保险合同中加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效，本院不予认定。原告提供的第三组证据中的电话录音、电话录音文字记录及通话清单能相互印证，本院予以确认。 对于被告提供的证据，本院作出以下分析与认定：对被告提供的第一组证据的真实性予以确认。第二、三组证据并不能证明被告就合同条款包括免责条款对投保人进行了详细说明，本院对该两组证据的证据效力不予认定。 本院综合以上有效证据，经庭审，确认以下法律事实：2008年1月15日，原告周爱芝因患左乳癌入住许昌市人民医院住院治疗至2008年2月5日。2011年9月21日，原告周爱芝丈夫陈正堂经被告保险代理人陈再安介绍，在被告处为原告购买了两份保险，由陈再安妻子为投保人办理投保手续。保险名称为：吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，保险期间自2011年9月23日至2031年9月22日，保险费缴费期间为20年，两种保险的保险金额均为60000元。原告丈夫依合同约定缴纳了三年的保险费至2013年。被告提供给原告的格式条款“新华人寿附08定期重大疾病保险条款”第2.3保险责任中显示“在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：被保险人于本合同生效（......）之日起一年后，由本公司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。2013年11月29日，原告周爱芝被许昌市交通医院确诊为：宫颈上皮内瘤变。原告依合同约定向被告申请索赔，被告于2014年1月13日以原告故意不如实告知为由拒绝理赔。原告认为被告的拒赔行为严重侵犯其合法权益，为此原告依据《中华人民共和国保险法》第16条第3款之规定提起诉讼，请求依法判令：1、被告支付原告保险赔偿金60000元。2、诉讼费由被告承担。 本院认为：原告提出保险要求，被告新华人寿许昌支公司同意承保，投保人依约缴纳保险费，该保险合同成立并生效。2013年11月29日，原告周爱芝被许昌市交通医院确诊为宫颈上皮内瘤变，系合同约定的重大疾病保险范围。被告提供给原告的格式条款“新华人寿附08定期重大疾病保险条款”第2.3条系加重投保人责任、排除投保人主要权利的条款。原告投保时，被告并未就保险合同条款及本案涉及的保险条款（2.3条）的概念、内容及其法律后果作出正常人能理解的解释与说明，故该条款无效。原告在保险期间内身患重大疾病，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金60000元，原告诉求被告支付保险金60000元的理由正当，本院予以支持。被告辩称被保险人并非初次患病，此次患病不符合保险合同约定的理赔条件，被告不应予以理赔的理由不成立，本院不予支持。被告应支付原告保险金而未支付造成本案纠纷应承担案件受理费用。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告周爱芝保险金60000元人民币。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。递交上诉状之日起七日内预交案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。 |
