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（2014）孟民二金初字第00088号 原告高海军，男，1957年12月3日出生。 委托代理人高占伟，男，1986年5月15日出生。 诉讼代表人赵勇先，公司经理。 委托代理人李建，该公司职员。 委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。 原告高海军诉被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司（以下简称人寿孟州支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高海军的委托代理人高占伟，被告人寿孟州支公司的委托代理人李建、李力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高海军诉称，2013年5月16日，原告在被告处投保了国寿农村小额意外伤害保险，保险金额为50000元及国寿农村小额意外伤害医疗保险，保险金额为5000元，保险期间为1年。同年12月10日15时35分许，原告高海军与乔建发生交通事故，造成意外伤害。原告的各项损失已经孟州市人民法院判决确定。由于原告向被告提出理赔申请时，被告以种种理由拖延理赔，故诉至法院，请求判令：1、被告在国寿农村小额意外伤害保险限额内各给付原告意外伤害保险金额50000元；2、被告在国寿农村小额意外伤害医疗保险限额内给付原告意外伤害医疗费5000元；3、案件受理费、鉴定费由被告承担。 被告人寿孟州支公司答辩称，1、原告花费的医疗费已在其它人身损害案件中得到全部支持，本案中被告不应再承担其医疗费；2、本案中50000元是身故保险金，而原告没有进行保险残疾鉴定，故其诉讼请求依据不足，应驳回原告的诉讼请求。 依据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告要求被告赔偿50000元残疾保险金和5000元意外伤害医疗保险金有无事实和法律依据。 原告为证明自己的主张，向本院提交证据为：1、医疗费单据3张，证明原告花去医疗费131592.53元；2、保险单（惠农卡B型一份），民事判决书一份，证明原告伤残程度为9级和10级，依据合同约定应赔偿残疾赔偿金50000元。 被告质证称，对证据1、2真实性没有异议，但不能证明原告的证据指向，医疗费已在法院得到全部支持，本案中不存在医疗费赔偿，司法鉴定书和本案无关联性，不应作为本案的定案依据。因被告对原告证据的真实性没有异议，故本院对原告证据的真实性予以采信。 被告提交的证据有，国寿农村小额意外伤害保险利益条款一份，证明按照合同约定该公司不应承担残疾赔偿金和意外伤害医疗赔偿金。原告对该证据的真实性没有异议，但称没有见过该条款。因原告对该证据的真实性没有异议，故本院对被告该证据的真实性予以采信。 依据原、被告的陈述和上述有效证据，本院确认如下案件事实：2013年5月16日，原告在被告处投保了国寿农村小额意外伤害保险（以下简称国寿伤害险）和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险（以下简称国寿医疗险），保险期间为1年。其中国寿伤害险条款明确约定，保险金额为50000元，被保险人遭受意外伤害导致身体残疾时，保险人应按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；国寿医疗险的条款明确约定，保险金额为5000元，被保险人遭受意外伤害的医疗费用，由保险公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及附加合同约定的免赔额后，对其余额按附加合同约定给付比例给付医疗保险金。2013年12月10日15时35分许，原告高海军骑自行车沿孟州市常付线行驶至57KM＋416M时，被乔建驾驶的东风牌吊车追尾相撞，造成原告受伤、自行车损坏的交通事故。原告对乔建起诉后，本院经审理于2014年12月14日下达了（2014）孟民谷初字第00129号民事判决书，判决被告乔建赔偿原告各项损失共计187551.16元，其中含全部医疗费131592.53元，残疾赔偿金35596.43元（一处九级伤残、一处十级伤残）。由于本案中原告向被告提出理赔申请时被告拒赔，双方因此形成诉讼。 本院认为，原告在被告处投保了国寿伤害险和国寿医疗险后，双方之间依法形成了保险合同关系，原、被告双方均应依据合同约定行使权利和履行义务。原告因交通事故意外受伤后，其伤情构成一处十级伤残和一处九级伤残，被告应当按照合同约定赔偿原告支出的医疗费用和残疾赔偿金。由于原告的医疗费131592.53元通过诉讼途径被判决由侵权人全部予以赔偿，已没有余额，因此，依据保险合同约定，被告不应再赔偿其医疗费保险金。由于被告的最高残疾程度已被法院生效判决确认为九级，该项残疾应对应的赔偿比例应为20%，因此被告应依据合同约定赔偿原告残疾保险金10000元（保险金额50000元×20%）。原告要求被告在保险限额内各给付原告意外伤害残疾保险金50000元，依据不足，本院不予支持。被告辩称因原告没有进行保险残疾鉴定，故其诉讼请求依据不足的观点，与本案事实不符，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 一、限被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司于本判决生效后十日内赔偿原告高海军残疾保险金10000元； 二、驳回原告高海军的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费585元，由原告高海军承担479元，由被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司承担106元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。 审判员 李来保 二〇一五年八月二十七日 |
