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河南省延津县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）延民二初字第172号 原告党某某，女，汉族。 委托代理人赵全朝，河南法盾律师事务所律师。 委托代理人韩建军，河南隆辉律师事务所律师。 原告党某某诉被告中国人寿保险股份有限公司延津县支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告党某某、委托代理人赵全朝及被告委托代理人韩建军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：原告于2011年在被告处购买国寿瑞鑫两全保险和国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险各一份，冠状动脉搭桥术包含在被告承保的重大疾病保险范围内。2015年3月6日，原告因冠心病住院，并做了冠状动脉搭桥术手术。治疗出院后，原告申请理赔，被告公司拒赔。为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求判令被告支付原告保险金32739.21元。 被告庭审中口头辩称：本案原、被告之间的保险关系属实，但由于原告没有按期交纳2014年保险费，导致保险合同失效。原告病发在复效观察期内。根据保险合同约定，被告不应承担赔付责任。请求法院依法查明案件事实，驳回原告的诉讼请求。 原告向本院提交的证据材料有：1、保险合同一份、交费发票三份。证明原、被告间保险合同成立，原告在被告处投保的主险是国寿瑞鑫两全保险，附加险是国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，且不存在合同失效的情形。2、被告公司保险营销员邵彩云2015年5月8日出具的证明一份。证明案涉保险系其于2011年元月份推销，2011年的保险费随时收取，2012年、2013年的保险费由其上门收取，2014年由于其本人患病未及时上门服务。3、原告在郑州大学第二附属医院住院治疗的相关病历，证明原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。4、被告2015年4月17日出具的“拒绝给付保险金通知书”，证明被告拒赔。5、延津县小潭乡大潭村民委员会2015年6月28日出具的证明。证明原告党某某系文盲。 被告对原告提交证据材料的质证意见：1、对材料1的真实性无异议，但原告2014年的交费时间超过了2个月宽限期，交费后保险合同复效，原告病发在复效后一年的观察期内，根据保险合同约定，被告不应承担赔付责任。2、由于证人未到庭，对材料2的真实性不能确认。再则，保险合同明确约定，及时交费是原告的义务，原告未及时交费，造成保险合同失效，原告具有过错。3、对材料3、4无异议。5、对材料5有异议。认为村委会无义务证明谁是文盲。 被告向本院提交的证据材料有：原告2014年保险费交费记录。证明原告于2014年4月14日交纳了2014年1月11日至2015年1月10日的保险费。 原告对被告提交的证据无异议。 为核实原告提供邵彩云证言的真实性，本院对邵彩云进行了调查。邵彩云称：原告向法庭提供的邵彩云证言系其本人书写，内容真实。其自2005年在保险公司工作，案涉保险系其2011年1月为原告办理，保险合同内容由于原告太忙一直没到上细说。当年的保险费及2012年、2013年的保险费均系其本人上门收取，2014年的保险费因其生病住院未有上门收取。 原告对邵彩云的陈述无异议。 被告对邵彩云的陈述有异议：1、由于邵彩云未到庭，无法进行质证。2、邵彩云系保险代理人，非保险公司员工，其行为不能代表公司。投保单及保险单均显示被告对合同条款进行了说明，原告签字认可。3、保险公司业务员代收保险费不是保险公司的法定义务，保险公司不得强制被保险人交纳保险费，按时交纳保险费是被保险人的义务。 本院依据当事人的陈述、举证，结合庭审诉辩意见，可以认定以下案件事实： 经被告公司保险营销员邵彩云推介，原告党某某于2011年1月10日在被告处购买国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险各一份（保险合同号：2011-410700-413-01502880-4），保险金额均为10913.07元，保险期间37年，交费期间10年，年交保险费3000元，每年1月11日为交费日。 中国人寿保险股份有限公司“个人保险基本条款”主要条款内容：第二条、分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本合同仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本合同不承担保险责任。第三条、合同效力恢复（复效）。在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。 中国人寿保险股份有限公司“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款”第五条约定冠状动脉搭桥术符合合同所指重大疾病。该条款第六条约定，在本附加保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本合同按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止，若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制。 被告提供给原告的“客户服务指南”第6条内容表述为：交费通知，善意提醒。在合同约定的保险费交费日到期前或宽限期内，您可能收到我公司通过电话、书面或销售人员上门等形式发出的交费通知，该通知仅作善意提醒。 另查明，关于保险费的交纳方式，投保单约定为POS收付。原、被告均认可2013年前的保险费由保险公司营销员邵彩云上门代收。保险公司出具的保险费收费发票显示2011年交费为POS收付，2012年、2013年交费为现金，2014年、2015年交费为POS收付，发票上营销员姓名及代码均显示为“邵彩云8757”。因邵彩云患病住院，2014年的保险费邵彩云未能上门收取，被告公司亦未通知提醒原告。原告于2014年4月14日交纳了2014年1月11日至2015年1月10日期间的保险费。 2015年3月6日，原告因患冠心病在郑州大学第二附属医院住院治疗，行冠状动脉搭桥术。2015年3月26日出院，住院花费83205.87元。原告治疗出院后，向被告申请理赔。被告对与原告间存在保险合同关系、原告所患病情符合合同约定的承保范围无异议，但被告认为由于原告没有按期交纳2014年保险费用，导致保险合同失效，原告病发在复效观察期内，根据保险合同约定，被告不应承担赔付责任。原告认为2014年的保险费未能按时交付是因为被告公司业务员未上门收取，再则合同的免责条款被告也未明确告知原告，免责条款对原告不发生效力，被告应承担赔付责任。由于双方意见不一，原告向法院提起诉讼，请求判令被告按合同约定支付保险金32739.21元。 |
